Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ ТФОМС МО от 31.12.2013 N 268 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе ОМС"
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 декабря 2013 г. № 268
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
В целях обеспечения оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по Московской областной программе ОМС, в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, приказываю:
1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2014.
3. Приказы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 28.12.2012 № 283, от 27.03.2013 № 43, от 23.07.2013 № 131, от 01.11.2013 № 207 считать утратившими силу с даты вступления в действие настоящего приказа.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора ТФОМС МО Слиденко Ю.В.
Директор
Г.А. Антонова
Приложение
к приказу ТФОМС МО
от 31 декабря 2013 г. № 268
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ
ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Общие положения. Основные понятия
1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее - Положение о порядке оплаты), разработано в целях реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной программы ОМС.
Положение о порядке оплаты определяет порядок взаимодействия между участниками <1> обязательного медицинского страхования по организации оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
--------------------------------
<1> Согласно ч. 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.
1.2. Взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.
1.3. Оплата медицинской помощи осуществляется в соответствии с объемами медицинской помощи, утвержденными Программой ОМС и установленными планами-заданиями для медицинских организаций.
1.4. Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, медицинскими организациями применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат.
В целях оценки эффективных способов оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках реализации Программы ОМС, могут проводиться пилотные проекты по их апробации.
1.5. Настоящее Положение о порядке оплаты является обязательным для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования Московской области.
1.6. В настоящем Положении о порядке оплаты используются следующие определения:
1.6.1. Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 "О беженцах" <2>.
--------------------------------
<2> Статья 10 Закона.
Физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства (постоянно или временно) на территории Московской области, в отношении которого не установлено наличие у него действующего полиса ОМС или временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, в период обращения в медицинскую организацию, в рамках настоящего Положения о порядке оплаты определяется как застрахованное лицо, не осуществившее выбор страховой медицинской организации (далее - СМО).
1.6.2. Кодификатор медицинских услуг - упорядоченный перечень медицинских услуг, оплачиваемых в рамках Программы ОМС, содержащий следующие обязательные данные:
- код медицинской услуги, применяемый в приложениях к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС (далее - ГТС), определяющий тариф, используемый при оплате медицинских услуг;
- наименование медицинской услуги;
- единицу измерения и оплаты (посещение, обращение, законченный случай лечения, услуга, вызов и т.д.).
Кодификатор медицинских услуг может содержать дополнительные данные:
- краткое наименование медицинской услуги;
- особенности применения медицинской услуги (возраст, пол, профиль, специальность, вид помощи, условия оказания и т.д.);
- период действия (применения) медицинской услуги;
- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Положением о порядке оплаты.
Кодификатор медицинских услуг ведется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО) и предоставляется всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочника нормативно-справочной информации (далее - НСИ) "Медицинские услуги" для использования в автоматизированных информационных системах (далее - АИС), применяемых в системе ОМС Московской области.
1.6.3. Стандарт медицинской помощи (далее - СМП) и схема ведения пациентов (далее - схема) - усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и утверждаются Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее - МЗРФ).
Схемы ведения пациентов разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и утверждаются Министерством здравоохранения Московской области (далее - МЗМО).
1.6.4. Длительность лечения (срок лечения):
1.6.4.1. Длительность лечения - нормативная средняя длительность лечения, определенная для СМП и/или схемы.
1.6.4.2. Минимальная длительность лечения - минимально необходимая длительность лечения, при которой возможно выполнение объема всех обязательных лечебных и диагностических мероприятий по СМП и/или схеме.
1.6.4.3. Законченный случай лечения (далее - Законченный случай) - случай лечения, фактическая длительность которого от момента начала лечения до его окончания (выписки, перевода в другую Медицинскую организацию или другое профильное отделение) находится в диапазоне от минимальной до нормативной средней длительности лечения при условии выполнения объема медицинской помощи, предусмотренного СМП и/или схемой.
1.6.4.4. Прерванный случай (далее - Прерванный случай) - случай оказания медицинской помощи с фактической длительностью лечения менее по СМП и/или схеме и невозможностью вследствие этого выполнения стандартизированного объема медицинской помощи.
1.6.5. Кодификатор стандартов - упорядоченный перечень СМП и схем, оплачиваемых по Программе ОМС, и содержащий следующие обязательные данные:
- код СМП и схемы, применяемый в приложениях к ГТС, определяющих тарифы;
- наименование СМП и/или схемы;
- единицу учета и оплаты;
- вид медицинской помощи и условия ее оказания;
- перечень клинических диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней (далее - МКБ-10);
- минимальную и нормативную длительности СМП и схемы.
Кодификатор стандартов может содержать дополнительные данные:
- краткое наименование СМП и схемы;
- особенности применения СМП и схемы (возраст, пол, рекомендуемые профили и медицинские специальности, вид медицинской помощи, условия оказания и т.д.);
- период действия (применения) СМП и схемы;
- другие дополнительные данные, необходимые для организации информационного обмена в системе ОМС Московской области в соответствии с настоящим Положением о порядке оплаты.
Кодификатор стандартов ведется ТФОМС МО и передается всем участникам обязательного медицинского страхования в виде и формате справочников НСИ ("Медицинские услуги"; "Соответствие стандарта медицинской помощи диагнозу"; "Тарификатор медицинских услуг") для использования в АИС, применяемых в системе ОМС Московской области.
1.6.6. Неотложная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента отделениями (пунктами) неотложной медицинской помощи.
1.6.7. Законченный случай диспансеризации первого этапа (определенных групп взрослого населения) - первый этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения не менее 85% от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина (с учетом осмотров врачами-специалистами и исследований, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации), и отказов гражданина от прохождения отдельных осмотров и исследований, оформленных в установленном порядке), в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012 № 1006н.
Законченный случай диспансеризации первого этапа (детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) - первый этап диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Московской области детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях Московской области детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, считается законченным в случае проведения осмотров врачами-специалистами и выполнения лабораторных, инструментальных и иных исследований, предусмотренных перечнем исследований в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н (1 этап) и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 № 216н (1 этап).
1.6.8. Подушевое финансирование - способ оплаты медицинской помощи, оказываемой амбулаторно и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), в зависимости от численности населения, прикрепленного к Медицинской организации.
1.6.9. Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (по основной врачебной специальности).
1.6.10. Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) - часть специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
2. Способы оплаты медицинских услуг
2.1. В системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области установлены следующие способы оплаты медицинских услуг:
2.1.1. В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (в условиях стационара):
- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме.
2.1.2. В условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (в амбулаторных условиях):
- оплата посещений;
- оплата обращений по поводу заболевания (в том числе Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме);
- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг;
- подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи.
2.1.3. В условиях дневных стационаров всех типов:
- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или схеме;
- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг.
2.1.4. Вне медицинской организации (по месту вызова скорой, в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
- подушевое финансирование скорой медицинской помощи;
- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг (проведение тромболитической терапии);
- оплата вызова бригады скорой медицинской помощи.
2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на основе подушевого норматива финансирования.
Оплата медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на основе подушевого норматива финансирования применяется для Медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования, к врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам).
В подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, включаются объемы амбулаторной медицинской помощи, оказываемые врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также объемы медицинской помощи, оказываемые врачами-специалистами, объемы медицинской помощи фельдшерско-акушерских пунктов.
Медицинские организации независимо от формы собственности, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, реализующие Программу ОМС и имеющие прикрепленное население, финансируются по подушевому нормативу.
Самостоятельные стоматологические медицинские организации, самостоятельные женские консультации, самостоятельные родильные дома, самостоятельные диспансеры в реализации механизма подушевого финансирования амбулаторной помощи не участвуют.
Объемы медицинской помощи по оказанию услуг комплексной пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития плода (пренатальный скрининг), скрининга рака шейки матки, внутриутробной эходопплерокардиографии, услуг гемодиализа (в амбулаторных условиях), посещений врачей в центрах (кабинетах) здоровья, травмпунктов <3> исключаются из объемов подушевого финансирования медицинской помощи, оказываемой амбулаторно.
--------------------------------
<3> В случае если на территории муниципального образования Московской области в реализации Программы ОМС участвует одна медицинская организация (юридическое лицо), то объемы медицинской помощи (посещения травмпунктов) включаются в подушевой норматив финансирования.
При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования объемы мероприятий по диспансеризации выделяются из подушевого норматива. Оплата диспансеризации осуществляется по законченному случаю с учетом этапов проведения.
Медицинские организации, осуществляющие консультативные приемы и не имеющие прикрепленного населения, в подушевом финансировании не участвуют.
Медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным в системе ОМС за пределами территории Московской области, в подушевой норматив финансирования не включается.
Для расчета дифференцированного норматива финансирования амбулаторной помощи определяется размер среднедушевых затрат на одно застрахованное лицо в Московской области без учета возраста и пола:
где
З - затраты на оплату медицинской помощи по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период (в рублях);
М - количество месяцев в расчетном периоде;
Ч - численность застрахованных лиц на территории Московской области (человек).
Размер затрат по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи на одно застрахованное лицо, попадающее в i-й половозрастной интервал в Московской области , определяется по формуле:
где
- затраты на оплату медицинской помощи по включенным в подушевой норматив видам медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-й половозрастной интервал, за расчетный период (в рублях);
М - количество месяцев в расчетном периоде;
- численность застрахованных лиц на территории Московской области, попадающая в i-й половозрастной интервал (человек).
Расчет коэффициента дифференциации для каждой половозрастной группы осуществляется по формуле:
где
- коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы (округляется до шести знаков после запятой).
Расчет дифференцированного подушевого норматива для каждой половозрастной группы осуществлялся по формуле:
где
- дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (рублей);
ДФА - установленный объем средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи (рублей).
Общий объем предварительного финансового обеспечения (ПФ, в рублях) для каждой медицинской организации, имеющей прикрепленное население, осуществляется по формуле:
где
- дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (в рублях);
- численность граждан, прикрепленных к n-й медицинской организации для каждой половозрастной группы, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (человек).
2.3. Оплата медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), на основе подушевого норматива финансирования.
Расчет подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи осуществляется из установленного норматива объема медицинской помощи 0,318 вызова на 1 застрахованное лицо и среднего норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи <4>.
--------------------------------
<4> Норматив объема медицинской помощи и средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932.
Ежемесячный объем средств для финансирования скорой медицинской помощи (ОФ) рассчитывается по формуле:
где
ПН - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи на один месяц на одно застрахованное лицо, включающий статьи затрат в соответствии с Программой ОМС;
Ч - численность застрахованных лиц Московской области муниципального образования Московской области, обслуживаемого структурным подразделением (либо самостоятельным) скорой медицинской помощи;
- поправочный (индивидуальный) коэффициент, учитывающий особенности затрат структурного подразделения (либо самостоятельной) скорой медицинской помощи.
Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи и индивидуальные коэффициенты устанавливаются Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС (далее - Комиссия) и являются соответствующим приложением к ГТС.
3. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС
3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам, включающим статьи и подстатьи затрат, установленные ГТС.
3.2. Размеры тарифов на медицинскую помощь, оказываемую Медицинскими организациями по Программе ОМС, рассматриваются и устанавливаются Комиссией. Тарифы выражаются в рублях и являются приложениями к ГТС.
3.3. Тарифы, применяемые для оплаты медицинской помощи, оказанной по Программе ОМС.
3.3.1. Тариф (Т) - тариф на медицинскую помощь, согласованный Комиссией и зафиксированный в соответствующем приложении к ГТС.
3.3.2. Тариф детский - тариф, используемый при оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, не достигшим возраста 18 лет (совершеннолетия) на дату посещения, обращения, начала лечения или госпитализации в стационар или дневной стационар любого типа.
3.3.3. Тариф Прерванного случая - тариф, полученный расчетным способом из тарифа и используемый для оплаты Прерванного случая лечения.
Тариф Прерванного случая определяется по формуле:
где
- тариф Прерванного случая (в рублях с округлением до целого числа);
Т - тариф согласно приложению к ГТС (тариф Законченного случая) (в рублях с округлением до целого числа);
- коэффициент соответствия фактической и нормативной средней длительности, определяется отношением фактической длительности Прерванного случая к нормативной средней длительности лечения по СМП или схеме и рассчитывается Медицинской организацией для каждого Прерванного случая с округлением до 6 знаков после запятой.
4. Планирование объемов медицинской помощи
4.1. Медицинская помощь предоставляется бесплатно застрахованным лицам Московской области в объеме и на условиях Московской областной программы ОМС, утверждаемой постановлением Правительства Московской области в составе Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи (далее - Программа госгарантий).
4.2. Планирование объемов медицинской помощи по Программе ОМС осуществляется в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации <5>, ежегодно подготавливаемыми для формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
--------------------------------
<5> Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309.
4.3. Комиссия рассматривает предложения Медицинских организаций по объемам медицинской помощи на предстоящий год в соответствии с представленными Заявками на согласование медицинской помощи (далее - Заявка) по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Заявка формируется Медицинской организацией в электронном формате Excel или с использованием АИС, применяемой в системе ОМС Московской области, и направляется в ТФОМС МО в электронном виде и на бумажном носителе. Срок предоставления Заявки устанавливается ТФОМС МО.
4.4. Заявленные объемы медицинской помощи анализируются на соответствие показателям объемов предоставления медицинской помощи и нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленным Программой ОМС.
4.5. Объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации утверждаются Комиссией с учетом представленных Заявок, анализа исполнения объемов медицинской помощи за предыдущий год, а также с учетом нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат, установленных Программой ОМС. Решение о распределении объемов медицинской помощи в разрезе Медицинских организаций и страховых медицинских организаций отражается в Протоколе Комиссии.
Информация по распределенным объемам медицинской помощи и финансовому обеспечению между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями доводится ТФОМС МО до участников ОМС в установленном порядке.
4.6. Утвержденные объемы предоставления медицинской помощи для каждой Медицинской организации отражаются в Плане-задании по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению о порядке оплаты.
4.7. Медицинская организация в течение года направляет в Комиссию предложения по внесению изменений в план-задание в срок до 15 числа месяца, предшествующего отчетному периоду, начиная с которого данные изменения должны быть учтены при формировании Медицинскими организациями отчетных документов за оказанную медицинскую помощь.
До 22 числа последнего месяца текущего квартала Медицинская организация направляет предложения по изменению объемов медицинской помощи этого квартала без изменения структуры плана-задания (т.е. без изменения перечня условий оказания медицинской помощи и профилей).
Предложения по изменению объемов плана-задания направляются Медицинской организацией в ТФОМС МО сопроводительным письмом за подписью руководителя Медицинской организации и согласовываются руководителем органа управления здравоохранением муниципального образования Московской области по форме согласно приложению № 3 к настоящему Положению о порядке оплаты.
4.8. План-задание Медицинской организации отражает:
4.8.1. Условия предоставления медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации).
4.8.2. Профили, по которым запланирована медицинская помощь в соответствии с действующими лицензиями на медицинскую помощь <6>.
--------------------------------
<6> Лицензирование медицинской деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.8.3. Плановые показатели медицинской помощи - годовые объемы (койко-день, пациенто-день, посещение, число вызовов).
4.9. В целях оценки исполнения плановых объемов медицинской помощи Медицинские организации осуществляют мониторинг их выполнения и определяют квартальную и месячную долю плана-задания.
Результаты мониторинга учитываются при формировании Заявки на изменение объемов плана-задания Медицинской организации (приложение № 3 к Положению о порядке оплаты).
Квартальная (месячная) доля плана-задания имеет структуру плана-задания и формируется с учетом соответствующих действующих лицензий на медицинскую помощь.
4.10. В соответствии с утвержденным планом-заданием и на основании статистических данных за предыдущий период (год, три, пять лет и т.д.) ТФОМС МО формирует квартальное распределение плана-задания в разрезе условий оказания медицинской помощи для подготовки квартального протокола стоимости (приложение № 4 к Положению о порядке оплаты).
При внесении изменений в план-задание квартальное распределение плана-задания учитывает данные изменения.
Медицинская организация формирует квартальное распределение плана-задания и его текущие изменения в разрезе профилей и передает в электронном виде в СМО для обеспечения контроля выполнения плановых объемов нарастающим итогом на конец года.
Плановая стоимость медицинской помощи (в тыс. рублей с округлением до целого числа) определяется квартальным протоколом стоимости в соответствии с квартальной долей плана-задания Медицинской организации.
Квартальное распределение плана-задания служит основой для формирования приложения к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП).
4.11. Квартальный протокол стоимости содержит плановую стоимость медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией:
- в условиях круглосуточного стационара, в том числе по высокотехнологичной медицинской помощи;
- в амбулаторных условиях;
- в условиях дневных стационаров всех типов (суммарно);
- вне медицинской организации (скорая медицинская помощь);
- медицинских услуг заместительной почечной терапии (гемодиализа);
- медицинских услуг по проведению лекарственной терапии больным вирусными гепатитами (в условиях дневных стационаров);
- медицинских услуг тромболитической терапии (скорая медицинская помощь).
4.12. Медицинские организации по согласованию <7> с ТФОМС МО (филиалом) в рамках квартальной доли Плана-задания формируют текущий месячный план (далее - ТМП), который оформляется Протоколом ТМП по форме, установленной приложением № 5 к настоящему Положению о порядке оплаты.
--------------------------------
<7> Согласование с ТФОМС МО (филиалом) предусмотрено для Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь на территориях муниципальных образований Московской области (включая самостоятельные станции скорой медицинской помощи).
Протокол ТМП фиксирует плановую стоимость медицинской помощи. Протокол ТМП формируется всеми Медицинскими организациями.
4.13. Положительная разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости.
4.14. Корректировка плановых показателей Протокола ТМП отчетного месяца допускается однократно до начала формирования Реестра счетов за отчетный месяц при условии отрицательной разницы между плановой и фактической стоимостью отчетного месяца и наличия положительного сальдо (нарастающим итогом) за периоды, предшествующие отчетному месяцу. В этом случае Протокол ТМП отчетного месяца имеет признак "К" - корректированный.
5. Порядок формирования, представления и оплаты счетов
за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями,
в объеме Московской областной программы обязательного
медицинского страхования
Каждый страховой случай оказания медицинской помощи в соответствии с применяемым способом оплаты по окончании лечения включается Медицинской организацией в Реестр счетов по плательщику (СМО, ТФОМС МО), на основании которого формируется счет на оплату медицинской помощи.
5.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, - финансовый документ, предоставляемый Медицинской организацией в СМО и ТФОМС МО на оплату за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС.
5.1.1. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией Московской области застрахованным лицам Московской области (далее - Счет), предоставляется Медицинской организацией в СМО по форме согласно приложению № 6 к настоящему Положению о порядке оплаты.
5.1.2. Счет на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами территории Московской области (далее - Счет-"иногородние"), предоставляется Медицинской организацией в ТФОМС МО (филиал) по форме согласно приложению № 7 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Счета предоставляются на бумажном носителе в одном экземпляре вместе с Реестром счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в электронном виде), в сроки, установленные Договором ООМП.
Счет заверяется подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации и печатью Медицинской организации.
5.2. Реестр счетов - сводный отчет, содержащий сведения о застрахованных лицах (пациентах) и оказанной им медицинской помощи во всех структурных подразделениях Медицинской организации.
Реестр счетов формируется Медицинской организацией ежемесячно и предоставляется в СМО и ТФОМС МО вместе с соответствующим Счетом согласно пп. 5.1.1, 5.1.2 настоящего Положения о порядке оплаты.
Реестры счетов предоставляются в виде электронных документов при гарантированной их достоверности (подлинности), защите от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила представленных документов подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Состав и порядок предоставления электронных документов, входящих в Реестр счетов, устанавливается согласно Закону <8>, Порядку ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <9>, Правилам ОМС, Техническим условиям и организационно-технологическим регламентам взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС в Московской области (далее - ТУ ИВ и ОТР ИВ) и иным регламентирующим нормативным правовым актам.
--------------------------------
<8> Глава 10, статья 44.
<9> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 № 19742).
Форма Реестра счетов установлена Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования <10>.
--------------------------------
<10> Утверждены председателем ФОМС 30.12.2011.
5.3. К Реестрам счетов обязательным приложением является Сводная справка, содержащая агрегированную информацию о структуре, тарифах и стоимости оказанной медицинской помощи и сформированная из соответствующего Реестра счетов (далее - Сводная справка).
Сводные справки формируются по формам, установленным приложениями № 8-9 к настоящему Положению о порядке оплаты, и предоставляются в электронном виде и на бумажном носителе в одном экземпляре за подписью руководителя и главного бухгалтера Медицинской организации с расшифровкой подписей, указанием даты подписания и печатью Медицинской организации.
Сводные справки к Реестрам счетов в электронном виде включаются в отчетный Свод по плательщику согласно ОТР ИВ.
При применении Медицинской организацией "подушевого" способа оплаты формируется Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) по форме согласно приложению № 10 к настоящему Положению о порядке оплаты и Отчет по списанию средств ("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи) по форме согласно приложению № 11 к настоящему Положению о порядке оплаты.
5.4. Отчет об использовании средств обязательного медицинского страхования - финансовый документ, предоставляется СМО в ТФОМС МО по форме согласно приложению № 12 к настоящему Положению о порядке оплаты в сроки, установленные Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор ФО).
Отчет заверяется подписью руководителя, главного бухгалтера и печатью СМО и предоставляется на бумажном носителе в двух экземплярах:
- один экземпляр остается в Управлении бухгалтерского учета и сводной отчетности ТФОМС МО;
- второй экземпляр с отметкой о принятии к учету возвращается в СМО.
Вместе с Отчетом СМО предоставляет в ТФОМС МО Реестр актов экспертного контроля объемов и качества медицинской помощи в электронном виде в соответствии с установленным порядком информационного взаимодействия.
6. Порядок направления средств ТФОМС МО в СМО
и осуществление расчетов за медицинскую помощь
с медицинскими организациями
ТФОМС МО осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с установленным Порядком расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций на основании дифференцированных подушевых нормативов осуществляется ТФОМС МО ежемесячно в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.
6.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется в рамках заключенного Договора ООМП между страховой медицинской организацией и Медицинской организацией.
На получение авансирования медицинской помощи Медицинская организация направляет в СМО Заявку на авансирование медицинской помощи по форме согласно приложению № 13 к настоящему Положению о порядке оплаты.
При применении "подушевого" способа оплаты амбулаторной медицинской помощи формируется Заявка на финансирование согласно приложению № 14 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Срок предоставления и размер аванса устанавливаются Договором ООМП.
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь исключительно в амбулаторных условиях и имеющая прикрепленное население, формирует только Заявку на финансирование медицинских организаций ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) (приложение № 14 к Положению о порядке оплаты).
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь исключительно в амбулаторных условиях и не имеющая прикрепленное население, формирует только Заявку на авансирование медицинских организаций (приложение № 13 к Положению о порядке оплаты; заполняется только по строке 01 Заявки).
Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, в условиях круглосуточного стационара, вне медицинской организации (скорой медицинской помощи), формируют Заявку на авансирование медицинской помощи (приложение № 13 к Положению о порядке оплаты) и Заявку на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) (приложение № 14 к Положению о порядке оплаты).
Медицинская организация, не оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формирует Заявку на авансирование медицинской помощи (приложение № 13 к Положению о порядке оплаты).
Заявка на авансирование медицинской помощи и размер аванса по Заявке на финансирование медицинской организации ("подушевое" финансирование медицинской помощи) может иметь значение ноль.
Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, Медицинская организация ежемесячно предоставляет страховой медицинской организации в сроки, установленные Договором ООМП, Счет на бумажном носителе в одном экземпляре, Реестр счетов (в электронном виде), Сводные справки, Отчеты по списанию на бумажном носителе в одном экземпляре.
Медицинская организация ежемесячно предоставляет в ТФОМС МО (филиалы) в сроки, установленные Договором ООМП (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) <11>, Счет-"иногородние" на бумажном носителе в одном экземпляре, Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области <12> (в электронном виде), Сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре.
--------------------------------
<11> Форма Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования) утверждается приказом ТФОМС МО.
<12> Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен Правилами ОМС.
6.2. В соответствии с Договором ФО, заключенным между СМО и ТФОМС МО, СМО предоставляет Заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование) и Заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с Медицинскими организациями (далее - Заявка на получение целевых средств).
Заявки предоставляются СМО в ТФОМС МО по установленным формам в соответствии со сроками, установленными Договором ФО.
ТФОМС МО направляет средства на финансовое обеспечение ОМС в СМО в сроки, установленные Договором ФО.
6.3. Страховые медицинские организации, заключившие Договоры на ООМП с Медицинскими организациями, проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Московской области.
6.4. Расчет объема финансирования за оказанную медицинскую помощь по Программе ОМС осуществляется для всех Медицинских организаций по единой формуле, применяемой для каждой записи Реестра счетов:
где
ОМП - объем финансовых средств за оказанную медицинскую помощь (страховые случаи оказания медицинской помощи) по Программе ОМС, полученный Медицинской организацией, в рублях, целое число;
- объем (количество, целое число) фактически оказанных медицинских услуг: посещений, обращений, Законченных (Прерванных) случаев лечения, вызовов;
Т - тариф согласно приложению к ГТС (в рублях с округлением до целого числа);
- коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам.
6.5. В рамках настоящего Положения о порядке оплаты определена схема финансирования Медицинских организаций СМО в режиме аванс - окончательный расчет.
6.5.1. Аванс - окончательный расчет - режим, предусматривающий авансирование Медицинских организаций и оплату предъявленных Счетов и Реестров счетов на оплату медицинской помощи в размере и в сроки, установленные Договором ООМП и нормативными документами ТФОМС МО.
Медицинские организации, реализующие Программу ОМС и в которых применяется механизм "подушевого" финансирования амбулаторной помощи, ежемесячно:
1) Формируют и предоставляют в адрес каждой СМО Заявку на "подушевое" финансирование (приложение № 14 к настоящему Положению о порядке оплаты). Заявка формируется на основе списков застрахованных лиц Московской области, "прикрепленных" к медицинской организации, и предоставляется Медицинской организацией в СМО в электронном виде, и передается по акту приема-передачи.
2) Предоставляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (приложение № 10 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Медицинские организации, оплата медицинской помощи которых, оказанной вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), осуществляется по "подушевому" нормативу финансирования, ежемесячно:
1) Формируют и предоставляют в адрес каждой СМО Заявку на авансирование (приложение № 13 к настоящему Положению о порядке оплаты). Заявка представляется Медицинской организацией в СМО в электронном виде и передается по акту приема-передачи;
2) Предоставляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (приложение № 11 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (амбулаторной помощи) Медицинской организации определяется по формуле:
где
- сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;
- численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области, попадающая в i-й половозрастной интервал (человек);
- дифференцированный подушевой норматив для каждой половозрастной группы (рублей);
- коэффициент эффективности Медицинской организации <13>;
- индивидуальный коэффициент доведения до финансового плана месяца медицинской организации, рассчитывается Медицинской организацией; проверку расчета осуществляет филиал ТФОМС МО и СМО (округляется до 8 знаков после запятой).
--------------------------------
<13> Коэффициент эффективности Медицинской организации равен единице. Коэффициент эффективности Медицинской организации рассчитывается на основании критериев доступности и качества медицинской помощи и показателей ресурсного обеспечения медицинской помощи. Коэффициент эффективности устанавливается решением Комиссии индивидуально по каждой медицинской организации либо по группе медицинских организаций, схожих по уровню оказания медицинской помощи. Значение округляется до двух знаков после запятой.
В случае получения "прикрепленным" лицом, застрахованным на территории Московской области, медицинской помощи в медицинской организации на территории другого субъекта Российской Федерации в отчетный период (месяц), то данное застрахованное лицо исключается из общего списка численности "прикрепленного" к Медицинской организации населения в последующий период и Заявка на "подушевое" финансирование формируется с учетом скорректированной численности "прикрепленного" населения Медицинской организации.
Сумма Заявки на "подушевое" финансирование (скорой медицинской помощи) Медицинской организации определяется по формуле:
где
- сумма Заявки на следующий месяц, в рублях, с округлением до целого числа;
Ч - численность застрахованных лиц, прикрепленных к Медицинской организации Московской области (человек);
ПНФ - подушевой норматив финансирования (рублей);
- индивидуальный коэффициент, учитывающий особенности структуры и затрат конкретного подразделения скорой медицинской помощи (округляется до 8 знаков после запятой), устанавливается Комиссией и является приложением к ГТС.
При "подушевых" способах оплаты применяется коэффициент списания полученных средств , который определяется отношением суммы Заявки, предоставленной Медицинской организацией в СМО на отчетный месяц, к сумме, рассчитанной исходя из объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты по Медицинской организации) за тот же отчетный месяц, и соответствующим тарифам.
6.5.2. Медицинская организация на основе данных учета оказанной медицинской помощи ежемесячно формирует Счета на оплату, Реестры счетов на оплату медицинской помощи, Сводные справки для "объемного" способа оплаты, Отчеты по списанию средств для "подушевого" способа оплаты.
Юридическая сила документов в электронной форме подтверждается электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливаются решением Комиссии и являются приложением к ГТС.
6.5.3. При формировании Реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, применяется согласованный тариф , который считается по формуле:
где
- согласованный тариф, используемый при оплате медицинской помощи, определяется в рублях с округлением до целого числа.
Для Прерванных случаев лечения по СМП и схеме применяются тарифы, рассчитанные на основе .
При формировании Реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в Медицинских организациях лицам, застрахованным за пределами Московской области, коэффициент не применяется. В целях отличия согласованного тарифа, применяемого при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным Московской области и оказанной медицинской помощи "иногородним", имеет признак "МТР" - .
В данном случае согласованный тариф считается по формуле:
6.6. При формировании Реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в Московской области, во всех Медицинских организациях системы ОМС Московской области по всем видам и условиям оказания медицинской помощи с использованием "объемного" способа оплаты применяется коэффициент соответствия плановым (согласованным) объемам .
Услуги гемодиализа (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным ГТС), тромболизиса (скорая медицинская помощь), экстракорпорального оплодотворения (по всем условиям оказания медицинской помощи, предусмотренной ГТС), вирусного гепатита (в условиях дневного стационара) оплачивается без применения .
Расчет осуществляется путем соотнесения плановой и фактической стоимости объема медицинской помощи в целом по Медицинской организации.
Плановая стоимость месячного объема медицинской помощи застрахованным в Московской области определяется показателем, указанным в ТМП Медицинской организации , уменьшенным на фактическую стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным за пределами Московской области :
Фактическая стоимость медицинской помощи рассчитывается в рублях на основе данных по оказанным медицинским услугам согласно Реестрам счетов за отчетный период по всем СМО.
Фактическая стоимость медицинской помощи определяется по формуле:
Округление полученного значения по условиям оказания медицинской помощи осуществляется до целого числа после суммирования произведений.
Для Прерванного случая лечения применяется тариф .
Расчет осуществляется с использованием технической возможности программного продукта и реализуется в следующей последовательности: плановые объемы стоимости медицинской помощи первого и второго месяцев квартала принимают значение, равное фактической стоимости медицинской помощи соответствующего месяца .
При расчете последнего месяца квартала учитывается, что плановый объем стоимости медицинской помощи последнего месяца квартала считается следующим образом:
где
- плановый объем стоимости медицинской помощи третьего месяца квартала (руб.);
- плановый квартальный объем стоимости медицинской помощи (руб.);
- фактический объем стоимости медицинской помощи первого месяца квартала (руб.);
- фактический объем стоимости медицинской помощи второго месяца квартала (руб.).
Коэффициент соответствия последнего (третьего) месяца квартала рассчитывается по следующей формуле:
Фактические квартальные объемы по "межтерриториальной" медицинской помощи вычитаются из "остатка" квартального протокола стоимости при расчете последнего (третьего) месяца квартала.
Значение первые два месяца квартала равняется единице, последний месяц квартала может быть равен единице либо иметь значение меньше единицы.
Если принимает значение меньше единицы, то оно округляется до 8 знаков после запятой.
Медицинская организация осуществляет расчет последнего (третьего) месяца квартала. Проверку расчета для Медицинских организаций, находящихся на территориях муниципальных образований, осуществляет филиал ТФОМС МО, для областных, федеральных, ведомственных, частных медицинских организаций - уполномоченный сотрудник Управления экономических расчетов.
Значение применяется при формировании Реестров счетов за медицинскую помощь для "объемного" способа оплаты к тарифу Т для всех форм отчетности в бумажном и электронном виде.
Расчет значения приводится в таблице к Сводной справке к реестру счетов (приложение № 8 к настоящему Положению о порядке оплаты).
Значения по итоговой строке Сводной справки к реестру счетов и значения, полученные путем произведения значения итоговой строки таблицы расчета коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи последнего (третьего) месяца квартала и значения , в результате ошибок округления могут иметь различные значения. Для целей формирования различных форм отчетных документов и справок используются значения Сводной справки к реестру счетов.
6.6.1. Порядок проверки и применения осуществляется следующим образом:
Медицинская организация:
- формирует или корректирует ТМП и представляет в филиал ТФОМС МО на бумажном носителе в одном экземпляре;
- формирует реестры счетов, сводные справки и отчеты по списанию средств с учетом действующих протоколов ТМП в соответствии с ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.X (X - номер текущей версии регламента), направляет в ТФОМС МО начиная с первого дня месяца, следующего за отчетным;
- ТФОМС МО в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования <14>, ТУ ИВ и ОТР-ИВ 7.X производит автоматическую обработку данных реестров счетов с целью форматно-логического контроля, сверки и идентификации персональных данных застрахованных лиц по единому регистру застрахованных. При отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц реестры счетов, подписанные электронной подписью медицинской организации и заверенные электронной подписью ТФОМС МО, направляются в автоматическом режиме в адрес МО и СМО;
- при выявлении ТФОМС МО ошибок целостности представленных данных информационного обмена или ошибок идентификации застрахованных лиц, исправление которых влечет за собой изменение сводных справок и значений , МО исправляет ошибки, осуществляет повторное формирование и направляет в ТФОМС МО реестры счетов;
- при отсутствии ошибок целостности данных и ошибок идентификации застрахованных лиц в Реестрах счетов, заверенных электронной подписью ТФОМС МО, направляет по электронной почте в филиал ТФОМС МО сводные справки и отчеты по списанию средств в файлах документов Microsoft Office (Word, Excel) или PDF по всем СМО для проверки расчета и формирования в установленном порядке необходимых документов;
- при выявлении ошибки филиалом ТФОМС МО в расчете исправляет ошибки, приведшие к неверному расчету , направляет в СМО и филиал ТФОМС МО новый Протокол ТМП в случае его изменения, осуществляет повторное формирование сводных справок и направление их в филиал ТФОМС МО для повторной проверки , после получения уведомления от ТФОМС МО о положительном результате проверки , направляет в ТФОМС МО измененные реестры счетов на повторную автоматическую обработку в режиме санкционированной ТФОМС МО пересдачи счетов (описано в ОТР-ИВ-7.X);
- при положительном результате проверки после получения уведомления от ТФОМС МО не позднее следующего рабочего дня после проведения проверки представляет сводные справки на бумажном носителе в одном экземпляре в филиал ТФОМС МО для визирования, которые в последующем могут быть представлены СМО в установленном порядке.
--------------------------------
<14> Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 № 29н (зарегистрирован Минюстом России от 08.02.2011 № 19742).
Филиал ТФОМС МО (для Медицинских организаций, находящихся на территориях муниципальных образований):
- осуществляет проверку правильности применения ТМП и расчета в течение одного рабочего дня после получения от Медицинской организации сводных справок;
- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки не позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по корректировке ТМП;
- при положительном результате проверки визирует сводные справки (директором или уполномоченным сотрудником филиала);
- при отрицательном результате проверки уведомляет Медицинскую организацию о необходимости пересдачи счетов и визирует запрос Медицинской организации на пересдачу, оформленный на бумажном носителе в адрес ТФОМС МО;
- осуществляет на основе данных об объемах оказанной медицинской помощи, полученных от Медицинских организаций, подготовку необходимых в установленном порядке документов.
ТФОМС МО (Управление экономических расчетов) (для областных, федеральных, ведомственных и частных медицинских организаций):
- проверяет ТМП и расчет по сводным справкам Медицинских организаций в течение одного рабочего дня после получения данных из Медицинских организаций;
- уведомляет Медицинскую организацию о результатах проверки не позднее одного рабочего дня после получения данных и дает рекомендации по корректировке ТМП;
- при положительном результате проверки визирует сводные справки (уполномоченным сотрудником Управления экономических расчетов).
6.7. Медицинские организации представляют Реестры счетов в соответствии с организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия (ОТР-ИВ-7.X) в ТФОМС МО.
ТФОМС МО согласно регламенту осуществляет автоматизированную обработку полученных от Медицинских организаций Реестров счетов с целью:
- предварительного форматно-логического контроля данных персонифицированного учета медицинской помощи;
- идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определения страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета;
- выявления по единому регистру застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определения их территории страхования.
Реестры счетов после автоматизированной обработки в ТФОМС МО предоставляются Медицинским организациям для выставления их в страховые медицинские организации.
Результаты автоматизированной обработки Реестров счетов в ТФОМС МО удостоверяются электронной подписью ТФОМС МО.
6.8. Медицинские организации, применяющие "подушевой" способ оплаты, ежемесячно:
6.8.1. Представляют в СМО Отчет по списанию средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
6.8.2. При оказании медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, применяют "объемный" способ оплаты, формируют Счета-"иногородние" и Реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Московской области, и представляют их в ТФОМС МО (филиалы).
6.8.3. При оказании медицинской помощи застрахованным лицам, оплата которой осуществляется по "подушевому" способу, медицинские организации применяют "объемный" способ оплаты и предоставляют Счета и Реестры счетов в СМО в случаях, если это услуги комплексной пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития плода (пренатальный скрининг), скрининга рака шейки матки, внутриутробной эходопплерокардиографии, услуги гемодиализа (в амбулаторных условиях), посещения врачей в центрах (кабинетах) здоровья, травмпунктов <15>, диспансеризация населения.
--------------------------------
<15> В случае если на территории муниципального образования Московской области в реализации Программы ОМС участвует одна медицинская организация (юридическое лицо), то объемы медицинской помощи (посещения травмпунктов) включаются в подушевой норматив финансирования.
6.8.4. При отсутствии оказанной медицинской помощи, подлежащей оплате "подушевым" способом, в Медицинской организации с "подушевым" способом оплаты (нет посещений) Отчет по списанию средств не формируется, а средства финансирования по Заявке возвращаются Медицинской организацией в СМО.
6.9. При "подушевых" способах оплаты применяется коэффициент списания полученных средств (далее - ), который определяется отношением суммы Заявки к сумме, рассчитанной исходя из фактического объема оказанной медицинской помощи (с "подушевым" способом оплаты в Медицинской организации) за отчетный месяц и соответствующим тарифом Т (в рублях).
Расчет осуществляется Медицинской организацией. Рассчитанное значение с округлением до 8 знаков после запятой применяется при формировании Отчета по списанию средств. Проверку расчета осуществляют ТФОМС МО (филиалы) и СМО.
6.10. СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную в Медицинской организации по Счетам и Реестрам счетов (с учетом суммы авансирования), за вычетом суммы финансовых санкций по результатам проведенных экспертиз в соответствии с Договором ООМП.
6.11. Оплата расходов за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется в соответствии с установленным порядком <16>.
--------------------------------
<16> Правила ОМС, приказ ФСС от 08.12.2010 № 261 "Об утверждении порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве".
6.12. Присвоение Медицинским организациям группы и категории оплаты для использования соответствующих тарифов осуществляется решением Комиссии и отражается в приложении к ГТС.
7. Учет оказанной медицинской помощи
7.1. Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) учитывается как число Законченных (Прерванных) случаев в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данной схеме или СМП.
7.2. Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма № 066/у-02) <17>, в которой при применении учета по схеме или СМП указывается код схемы или СМП, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения.
--------------------------------
<17> Форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".
7.3. При применении учета по схеме и/или СМП в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) оплате по тарифу Законченного (Прерванного) случая подлежат все случаи с соответствующими кодами схемы или СМП по основному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10) в рамках одной госпитализации.
Для диагнозов, отсутствующих в схеме или СМП, Медицинской организацией применяются коды законченного (прерванного) случая лечения профильного отделения, тарифы на которые установлены соответствующим приложением к ГТС.
7.4. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении (за вычетом дней лечения в ОРИТ (БИТ) и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как один день.
В случае госпитализации, начавшейся и закончившейся в один и тот же день (в том числе в случае перевода в другое профильное отделение или другую Медицинскую организацию), фактическая длительность определяется равной единице.
Для дневных стационаров всех типов фактическая длительность госпитализации определяется по числу пациенто-дней - дней, в которые осуществлялись лечебные и диагностические мероприятия врачебным и средним медицинским персоналом при наличии записи в первичной медицинской документации.
7.6. Медицинская помощь, оказанная по схеме и СМП, учитывается следующим образом:
7.6.1. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с диагнозами, входящими в одну и ту же схему или СМП, медицинская помощь учитывается и оплачивается как один Законченный (Прерванный) случай в том отделении, из которого пациент выбыл.
При расчете фактической длительности госпитализации согласно п. 7.4 настоящего Положения о порядке оплаты "датой поступления" считается дата поступления в первое по счету движения отделение, а "датой выписки" - дата окончания госпитализации в последнем по счету движения отделении по диагнозам, входящим в одну и ту же схему или СМП.
7.6.2. В случае перевода пациента из одного профильного отделения круглосуточного стационара Медицинской организации в другое профильное отделение круглосуточного стационара той же Медицинской организации с разными диагнозами (не входящими в одну схему или СМП) медицинская помощь учитывается и оплачивается как разные Законченные (Прерванные) случаи.
При этом фактическая длительность каждого случая учитывается по форме, установленной приложением № 2 к приказу Минздрава России от 30.12.2002 № 413 "Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации".
При оказании медицинской помощи в рамках одной госпитализации (истории болезни) по основному диагнозу в профильном стационарном отделении Медицинской организации (с условным наименованием "Отделение 1") возможно возникновение клинических ситуаций, требующих оказания медицинской помощи по другому диагнозу с переводом в другое соответствующее ему профильное стационарное отделение (с условным наименованием "Отделение 2"). В случае необходимости продолжения лечения по основному диагнозу осуществляется перевод в "Отделение 1".
В рамках данной госпитализации оплата по схеме или СМП осуществляется:
- по схеме или СМП основного заболевания, при этом фактическая длительность случая определяется без учета койко-дней, проведенных пациентом в "Отделении 2";
- по схеме или СМП, соответствующему диагнозу "Отделения 2", с учетом длительности лечения пациента в данном отделении.
7.7. Медицинская помощь, оказываемая пациенту в ОРИТ или БИТ (БРИТ), учитывается по профилю "Анестезиология и реанимация" по врачебной специальности "Анестезиология и реаниматология" по тарифам схем, установленным соответствующим приложением к ГТС.
В случае смерти пациента в период лечения в ОРИТ или перевода пациента из ОРИТ для продолжения лечения в другую Медицинскую организацию (когда медицинская помощь оказывается исключительно в ОРИТ без лечения пациента по схеме в профильном отделении данной Медицинской организации) осуществляется оплата по тарифам схем ОРИТ, включенным в соответствующее приложение к ГТС. При иных исходах и результатах госпитализации оплата лечения в ОРИТ без указания лечения по схеме в профильном отделении не осуществляется.
При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ (БИТ/БРИТ) в период его лечения по схеме в профильном отделении оплата случая по схеме осуществляется без учета дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ (БИТ/БРИТ). При полном совпадении периода лечения (дат поступления и выбытия) в профильном отделении и в ОРИТ (БИТ/БРИТ) фактическая длительность лечения в профильном отделении по схеме считается равной одному дню .
При оказании медицинской помощи пациенту в ОРИТ (БИТ/БРИТ) в период его лечения по СМП оплата дней лечения, проведенных пациентом в ОРИТ (БИТ/БРИТ), в соответствии со схемами ОРИТ (БИТ/БРИТ) не осуществляется.
Оплата медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в соответствии с Порядком взаимодействия между медицинскими организациями при оказании экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Московской области (приказ Министерства здравоохранения Московской области от 27.12.2013 № 1634) осуществляется по тарифам, установленным на схемы этапов оказания медицинской помощи. В случае если все этапы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом проводятся в одной Медицинской организации, оплате подлежит "основная" схема ведения пациента (без учета этапных схем).
Оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н.
Доставка больного в сосудистый центр или другую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение эндоваскулярных методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (в соответствии с маршрутизацией по приказу МЗМО от 27.12.2012 № 1634), осуществляется бригадой скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи.
7.8. Учет и оплата медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией в амбулаторных условиях осуществляется по посещениям, обращениям, за медицинскую услугу, за законченный случай лечения, по подушевому нормативу финансирования.
Для учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в системе ОМС, в Медицинских организациях, ведущих амбулаторный прием, используются формы учетной и отчетной документации № 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) и № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) <18>.
--------------------------------
<18> Учетные формы утверждены приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".
Карты и талоны заполняются и ведутся всеми Медицинскими организациями, осуществляющими амбулаторный прием, при каждом обращении пациента.
7.8.1. Посещение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях - контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом (фельдшер, акушерка), ведущими самостоятельный прием, в том числе в условиях ФАП <19>, медицинских кабинетах, здравпунктах, по любому поводу с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного пациента (учетная форма 025/у-04), истории развития ребенка (учетная форма 112/у), медицинской карте ребенка для образовательных учреждений (ф. 026/у-2000), которые заполняются в соответствии с инструкциями, утвержденными приказами Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 и от 13.11.2003 № 545, и должны содержать жалобы, анамнез, назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановку диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом.
--------------------------------
<19> Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".
Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".
Врачебное посещение - это прием (осмотр, консультация) пациента врачом с последующей записью в карте амбулаторного больного. Все услуги, относящиеся к врачебному посещению, фиксируются в первичной медицинской документации (жалобы, анамнез, назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом, рекомендации по лечению заболевания и его профилактике, данные исследований - лабораторные, функциональные, рентгенологические, эндоскопические и т.д.).
Отсутствие в первичной медицинской документации записи врачебного посещения (осмотр, консультация), а также записи приема фельдшера, акушерки при возложении на них отдельных функций лечащего врача в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н является основанием для отказа в оплате врачебного посещения.
7.8.2. Обращение пациента по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания (по основной врачебной специальности).
Обращение пациента по поводу заболевания может состоять из одного врачебного посещения, например, обращение пациента из числа декретированного контингента за выпиской льготного рецептурного бланка на лекарственные препараты. В данном случае учет оказанной медицинской помощи осуществляется по посещению профильного врача-специалиста.
Обращение пациента по поводу заболевания включает в себя посещение пациента по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также проведение диспансерного наблюдения. Результат обращения в талоне отмечается при последнем посещении больного по поводу заболевания у специалиста, начавшего и закончившего лечение.
Оплате подлежат обращения по поводу заболеваний:
- лечебно-диагностические;
- диспансерные по поводу наблюдения диспансерного контингента по нозологическим группам;
- обращения с целью оформления на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК), получения санаторно-курортной справки.
Порядок персонифицированного учета обращений по поводу заболеваний осуществляется в соответствии с приложением № 15 к настоящему Положению о порядке оплаты.
Оплате подлежат следующие посещения с профилактической целью:
- осмотры при поступлении на учебу, в дошкольные учреждения, направление детей в учреждения детского отдыха, осмотры населения в соответствии с нормативно-распорядительными документами МЗ РФ, МЗ МО;
- профилактическая работа с детьми от 0-17 лет включительно;
- школы здоровья;
- центры (кабинеты) здоровья;
- консультативные посещения.
Мероприятия о проведенной работе фиксируются в соответствующей первичной медицинской документации. Не подлежат учету как врачебные посещения обследования в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологии, лабораториях и т.д. (для параклинических служб).
Посещение в течение дня больным по поводу одного и того же заболевания одного и того же врача (специалиста одного профиля) учитывается как одно посещение.
7.8.3. Учет диспансеризации определенных групп населения осуществляется:
первый этап - по законченному случаю;
второй этап - по посещению.
Результаты осмотров врачами и проведенных исследований во время диспансеризации первого и второго этапов вносятся в учетную форму "Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)" (далее - Маршрутная карта).
Маршрутная карта подшивается в медицинскую карту амбулаторного больного (форма № 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255).
7.8.4. Комплексная медицинская услуга пренатальной диагностики нарушений внутриутробного развития плода (пренатальный скрининг) проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области от 02.12.2010 № 951 "О мерах по снижению врожденных пороков развития у детей в Московской области".
Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях, установлены приложениями к ГТС.
7.9. Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" оказывается в условиях центров (отделений) гемодиализа при условии наличия направлений на проведение лечения гемодиализом или перитонеальным диализом.
Направление пациентов в центры амбулаторного гемодиализа для проведения заместительной почечной терапии осуществляется на основании решения специалистов-нефрологов Московского областного центра трансплантологии и диализа, главного нефролога Московской области.
В случае возникновения ургентной ситуации решение о направлении пациента на лечение диализом принимается после консультации с врачом-специалистом Московского областного центра трансплантологии и диализа, главным нефрологом Московской области.
Медицинская услуга "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" может оказываться при нахождении больного:
- на стационарном лечении непосредственно в специализированных отделениях (по основному заболеванию, не связанному с ХПН на данный момент); учет медицинской помощи осуществляется по форме № 066/у-2 и оплачивается дополнительно к основной схеме (СМП);
- на лечении в амбулаторных условиях и условиях дневных стационаров всех типов; при этом график работы дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию на данный момент, не может совпадать с графиком работы дневного стационара, в котором пациент получает услугу "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация"; в случае совпадения графиков работы дневных стационаров пациенто-дни, совпадающие с получением услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" для дневного стационара, в котором пациент получает лечение по основному заболеванию, учету не подлежат.
Для оплаты медицинской услуги "сеанс гемодиализ/гемодиафильтрация" необходимо заполнение следующей документации:
- учетная форма № 003/у <20> "Медицинская карта стационарного больного";
- информированное согласие пациента на лечение гемодиализом (однократно при поступлении на лечение в центр/отделение диализа);
- технологическая карта процедуры (протокол гемодиализа или гемодиафильтрации);
- карта динамического наблюдения;
- этапный эпикриз, лабораторные данные (ежемесячно);
- рекомендуемые лекарственные препараты (ежеквартально).
--------------------------------
<20> Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 доведена информация о рекомендации использования в работе учетных бланков, утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", утратившим силу в соответствии с приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750.
По окончании случая лечения гемодиализом в конце календарного месяца оформляется "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" с указанием количества услуг гемодиализа в отчетном периоде.
Проведение "сеанса гемодиализа/гемодиафильтрации" в дневном стационаре при больничном учреждении.
В случае проведения "сеанса гемодиализа/гемодиафильтрации" пациенту, находящемуся на стационарном лечении, процедура фиксируется в "Медицинской карте стационарного больного" и при выписке пациента отмечается в Статистической карте выбывшего из стационара круглосуточного пребывания.
Больные, направленные из дневного стационара в круглосуточный стационар для проведения гемодиализа и наоборот, считаются выписанными и поступившими соответственно, на них заполняются две статистические карты выбывшего, то же касается поступления и выписки в пределах одной медицинской организации.
Для больных с диагнозом ХПН, находящихся на программном и перитонеальном диализе, правила контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи при повторных госпитализациях (обращениях) не применяются.
В качестве исхода законченного случая оказания медицинской помощи больным с диагнозом ХПН в "Реестре медицинских услуг" может быть указано значение, предусмотренное "Справочником исходов заболевания" (см. раздел 6.23 ОТР-ИВ-1.X "Предоставление единой нормативно-справочной информации") с соблюдением условий оказания медицинской помощи. При этом должны выполняться требования форматно-логического контроля файла "Реестр медицинских услуг", указанные в п. 7.3.3 ОТР-ИВ-7.X "Передача-приемка сводного отчета об оказанной медицинской помощи для ФЛК, сверки и идентификации по ЕРЗ и оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях РФ".
7.10. Учет медицинской помощи, оказываемой вне Медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется как вызов бригады скорой медицинской помощи.
В рамках реализации Программы ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат вызовы врачебной общепрофильной бригады, врачебной специализированной бригады (педиатрической, акушерско-гинекологической, психиатрической, анестезиологическо-реанимационной, педиатрической анестезиологическо-реанимационной), фельдшерской общепрофильной бригады, акушерской бригады, экстренной консультативной бригады. Тарифы на скорую медицинскую помощь, в том числе скорую специализированную, оказываемую взрослому и детскому населению, установлены соответствующим приложением к ГТС.
За счет средств ОМС оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и др.) не осуществляется.
7.11. Неотложная медицинская помощь, оказываемая в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте), а также обращения на станции скорой медицинской помощи учитываются по посещению.
Учет неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с Положением об организации первичной медико-санитарной помощи, утвержденным в установленном порядке.
Для учета неотложной медицинской помощи используется форма учетной и отчетной документации № 025-12/у "Талон амбулаторного пациента".
Оплата случаев оказания неотложной медицинской помощи производится при условии создания в структуре медицинских организаций службы неотложной медицинской помощи.
Медицинскую помощь в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи могут оказывать медицинские работники отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи либо медицинские работники других подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем.
Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно по направлению регистратора.
Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной помощи на дому.
После окончания оказания больному неотложной медицинской помощи и устранения или уменьшения проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу, либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток <21>.
--------------------------------
<21> Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области от 28.09.2012 № 1173 "Об организации неотложной медицинской помощи в Московской области" оказание неотложной медицинской помощи прикрепленному населению обеспечивается отделением (кабинетом) неотложной медицинской помощи в составе:
- врач-терапевт;
- медицинская сестра.
Порядок работы службы неотложной помощи на территории Московской области:
1. Вызовы со скорой медицинской помощи диспетчер передает в поликлинику. Медицинский регистратор поликлиники заносит вызовы в специальный журнал, оформляет талоны формы № 025-у "Талон вызова врача на дом" и незамедлительно передает их врачу службы неотложной помощи.
2. После оказания неотложной медицинской помощи врач заполняет вкладыш амбулаторной карты и передает его по окончании работы в регистратуру. Медицинский регистратор вклеивает вкладыш в амбулаторную карту пациента в тот же день.
7.12. Оказание медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Московской области от 27.11.2013 № 1474 в условиях дневного стационара с ведением соответствующей медицинской документации.
Приложение № 1
к Положению о порядке оплаты
22
ЗАЯВКА
на согласование объемов медицинской помощи от медицинской
организации, выполняющей муниципальный
(государственный) заказ
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации - юридического лица)
№ _________ на 20___ год
Медицинская помощь в стационарных условиях:
Профиль медицинской помощи (коды МКБ-10)
Число больных
Объемы (койко-дни)
Ср. длит.
Число коек (справочно)
дети
взрослые
дети
взрослые
в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь
Итого
X
Медицинская помощь в амбулаторных условиях:
Профиль медицинской помощи
Объемы (посещения)
дети
взрослые
Итого
Справочно: Численность прикрепленного населения в разрезе половозрастной структуры.
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров:
Профиль медицинской помощи (коды МКБ-10)
Объемы (пациенто-дни)
дети
взрослые
- дневные стационары при стационаре (ДСС):
- дневные стационары при поликлинике (ДСП):
- дневные стационары на дому:
Итого
в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь
Скорая медицинская помощь:
Профиль бригады
Объемы (вызовы)
Итого
Справочно: Численность прикрепленного населения.
Наименование услуг
Единица измерения
Объемы
Гемодиализ
услуг
Тромболизис (скорая медицинская помощь)
услуг
Вирусный гепатит (в условиях дневного стационара)
человек
Диспансеризация взрослого населения
человек
Руководитель ________________________/_______________
(ФИО) (подпись)
Исполнитель _________________________/______________/______________________
(ФИО) (подпись) (телефон)
М.П. "__" _________ 20__ г.
________________________________
22
Аналогичные формы формируются в разрезе муниципального образования,
медицинского округа и в целом по Московской области. Кроме этого, по
аналогичной форме формируются своды по медицинским организациям,
выполняющим муниципальный (государственный) заказ.
Приложение № 2
к Положению о порядке оплаты
Утверждено
Комиссией по разработке
Московской областной
программы ОМС
ПЛАН-ЗАДАНИЕ
медицинской организации, выполняющей муниципальный
(государственный) заказ
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации - юридического лица)
№ _________ на 20___ год
Медицинская помощь в стационарных условиях:
Профиль медицинской помощи
Объемы (койко-дни)
дети
взрослые
Итого
в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь
Медицинская помощь в амбулаторных условиях:
Профиль медицинской помощи
Объемы (посещения)
дети
взрослые
Итого
Медицинская помощь в условиях дневных стационаров:
Профиль медицинской помощи
Объемы (пациенто-дни)
дети
взрослые
- дневные стационары при стационаре (ДСС):
- дневные стационары при поликлинике (ДСП):
- дневные стационары на дому:
Итого
в том числе:
Высокотехнологичная медицинская помощь
Скорая медицинская помощь:
Профиль бригады
Объемы (вызовы)
Итого
Наименование услуг
Единица измерения
Объемы
Гемодиализ
услуг
Тромболизис (скорая медицинская помощь)
услуг
Вирусный гепатит (в условиях дневного стационара)
человек
Диспансеризация взрослого населения
человек
Ознакомлен:
Руководитель медицинской организации _____________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П. "__" __________ 20__ г.
Приложение № 3
к Положению о порядке оплаты
23
ЗАЯВКА
на изменение Плана-задания медицинской организации,
выполняющей муниципальный (государственный) заказ
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации - юридического лица)
№ _________ на 20___ год
Предоставляется в ТФОМС МО в одном экземпляре
Условие оказания медицинской помощи _______________________________________
Единица измерения _________________________________________________________
Профиль медицинской помощи
Остаток на дату предоставления Заявки (справочно)
Годовой план (объемы)
В том числе по кварталам (объемы)
утверждено
отклонение (+/-)
с изменениями
I квартал
II квартал
III квартал
IV квартал
утверждено
отклонение (+/-)
с изменениями
утверждено
отклонение (+/-)
с изменениями
утверждено
отклонение (+/-)
с изменениями
утверждено
отклонение (+/-)
с изменениями
Итого
Исполнитель _____________/_________/____________ Руководитель медицинской __________/_________
(ФИО) (подпись) (телефон) организации (ФИО) (подпись)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО: ОЗНАКОМЛЕН:
Руководитель управления Директор филиала ТФОМС МО
здравоохранением муниципального
образования
__________________/____________ _________________/______________
(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)
М.П. "__" _________ 20__ г. М.П. "__" _________ 20__ г.
________________________________
23
Заявка на изменение Плана-задания медицинской организации, выполняющей
муниципальный (государственный) заказ, предоставляется вместе с
обоснованием проведения корректировки плановых объемов.
Приложение № 4
к Положению о порядке оплаты
Протокол стоимости на ____ квартал 20___ года от _____ 20___
к плану-заданию № ______ медицинской организации № _____
Наименование муниципального образования _______________________________
Наименование Медицинской организации _______________________________
Условия предоставления медицинской помощи
Стр.
Стоимость, тыс. руб.
Стационарно
01
Амбулаторно
02
в том числе диспансеризация взрослого населения
02.1
Дневные стационары всех типов
03
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
04
Гемодиализ
05
Тромболизис (скорая медицинская помощь)
06
ЭКО
07
Вирусный гепатит (в условиях дневного стационара)
08
ИТОГО (стр. 01 + стр. 02 + стр. 03 + стр. 04 + стр. 05 + стр. 06 + стр. 07 + стр. 08) = стр. 09
09
в том числе высокотехнологичная медицинская помощь
______________________________/_________________/__________________________
24 (подпись) (Фамилия, имя, отчество)
(должность)
________________________________
24
Протокол стоимости подписывает начальник Управления экономических
расчетов ТФОМС МО. В случае отсутствия на рабочем месте начальника
Управления экономических расчетов ТФОМС МО (отпуск, больничный лист и
т.д.) протокол стоимости может быть подписан его заместителем или
уполномоченным специалистом, назначенным начальником Управления.
Приложение № 5
к Положению о порядке оплаты
Протокол текущего месячного плана (ТМП) № ________
(признак "П" - первичный; "К" - корректированный)
на ___________ 20___ г.
(месяц)
для ___________________________________________
наименование медицинской организации
Условия предоставления медицинской Стр. Стоимость,
помощи руб.
Стационарно 01
в том числе
высокотехнологичная медицинская помощь 01.1
Амбулаторно (02.1 + 02.2) 02
по объемному способу оплаты 02.1
по подушевому способу оплаты 02.2
Дневные стационары всех типов 03
в том числе 03.1
высокотехнологичная медицинская помощь
Вне медицинской организации (скорая 04
медицинская помощь) (04.1 + 04.2)
по объемному способу оплаты 04.1
по подушевому способу оплаты 04.2
Гемодиализ 05
Тромболизис (скорая медицинская помощь) 06
ЭКО 07
Вирусный гепатит (в условиях дневного 08
стационара)
ИТОГО 09
(стр. 01 + стр. 02 + стр. 03 + стр. 04
+ стр. 05 + стр. 06 + стр. 07 + 08) =
стр. 09
ИТОГО для расчета К (стр. 01 + стр. 10
С
02.1 + стр. 03 + стр. 04.1) = стр. 10
ИТОГО (по строке 09) _____________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ________________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
От филиала ТФОМС МО ________________/_______________
(ФИО) (подпись)
Приложение № 6
к Положению о порядке оплаты
ОБРАЗЕЦ
СЧЕТА НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ
ПРОГРАММЕ ОМС
Наименование медицинской организации: Код медицинской организации
Адрес:
Получатель
ИНН ____________ КПП ______________
Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)
Р/сч. N
Банк получателя
БИК
Кор./сч. N
КБК получателя
ОКТМО
СЧЕТ № __________ от ______________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
Московской области
за ______________ 20__ года
Плательщик:
Наименование СМО:
ИНН _____________ КПП ______________
Юридический адрес: _________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________
р/сч _______________________________________________________
в банке ____________________________________________________
БИК банка __________________________________________________
Наименование услуги
сумма, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам Московской области в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования
ИТОГО к оплате: ___________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель медицинской организации _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение № 7
к Положению о порядке оплаты
ОБРАЗЕЦ
СЧЕТА ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЖИТЕЛЯМ ДРУГИХ ТЕРРИТОРИЙ
Код медицинской организации:
Наименование медицинской организации:
Адрес:
Получатель
ИНН ____________ КПП ______________ Наименование территориального органа Федерального казначейства/финансового органа (наименование медицинской организации л/сч)
р/сч. N
Банк получателя
БИК
кор./сч. N
КБК получателя
ОКТМО
СЧЕТ № __________ от _____________
Плательщик: ИНН 7702129350 КПП 500101001
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской
области
Адрес: Россия, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4
Телефон: (495) 223-71-28
25
Реквизиты (Плательщика)
Наименование услуг
Сумма к оплате, руб. коп.
За медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в _________ 20__ года по Договору № ________ от _______
Сумма прописью: ___________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ______________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ______________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
________________________________
25
Реквизиты, указанные в договоре на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь,
оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории
которого выдан полис ОМС).
Приложение № 8
к Положению о порядке оплаты
Сводная справка к Реестру счетов № ________
за "_____________" 20___ г.
(месяц)
Представлена в __________________________________________
Наименование СМО
Код и наименование Медицинской организации ___________________________
Группа __________ Категория _____________ (круглосуточный стационар)
Группа __________ Категория _____________ (поликлиника)
__________________________________ (станция скорой медицинской помощи)
Медицинская помощь
Профиль Код Наименование Ед. изм. Кол-во Тариф Тариф Т Сумма с Пациенты
Т (Т ) С учетом (чел.)
пс (руб.) К (руб.)
(руб.) С
1 2 3 4 5 6 7 = 6 x К 8 = 5 x 7 9
С
Условия оказания по Московской областной программе ОМС:
Стационарно
X X Итого 1
Амбулаторно
X X Итого 2
Дневные стационары всех типов
X X Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
X X Итого 4
ИТОГО X
Расчет коэффициента соответствия плановым объемам медицинской помощи последнего (третьего) месяца квартала
Условия Стоимость (руб.) Значение К
С
План Факт План Факт К = С / С
(ТМП) (МТР) С С С П Ф
С С П Ф
тмп Ф мтр С = С - С округляется до 8
П тмп Ф мтр знаков после
запятой
1 2 3 4 = 2 - 3 5 6 = 4 / 5
Стационарно X
Амбулаторно X
Дневные стационары всех X
типов
Вне медицинской X X X X X
организации (скорая
медицинская помощь)
ИТОГО
Всего к оплате (ИТОГО с учетом (К ) __________________________________ руб.
С (сумма прописью)
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Приложение № 9
к Положению о порядке оплаты
Представлена в ________________________________________
ТФОМС МО (филиал)
Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" № _____
за "_______________" 20___ г.
(месяц)
Код и наименование Медицинской организации __________________________
Группа ______________ Категория ____________ (круглосуточный стационар)
Группа ______________ Категория ____________ (поликлиника)
_____________________________ (станция скорой медицинской помощи)
Медицинская услуга
Профиль Код Наименование Ед. изм. Кол-во Тариф Т (Т ) Сумма Пациенты
пс (руб.) (чел.)
(руб.)
1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Стационарно
X Итого 1
Амбулаторно
X Итого 2
Дневные стационары всех типов
X Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
X Итого 4
ИТОГО
Всего к оплате (ИТОГО) _______________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Приложение № 10
к Положению о порядке оплаты
Отчет по списанию средств № ___________
("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)
в СМО __________________________
наименование СМО
от Медицинской организации
_____________________________________
наименование медицинской организации
Код _________
Группа _________
Категория _________
за _____________ 20__ г.
(месяц)
Медицинская услуга Кол-во Тариф Т (Т ) Сумма Число
пс (руб.) пациентов
Профиль Код Наименование Ед. (руб.) (чел.)
изм.
1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно
ИТОГО
Всего Сумма к оплате (с учетом Ксп)
К = Сумма Заявки / Сумма (гр. 7) = _____________ (округляется до 8 знаков
сп
после запятой)
Всего к оплате (сумма по строке ИТОГО умножить на коэффициент списания )
______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель СМО Директор филиала ТФОМС МО
_______________/_____________ _______________/______________
(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)
М.П. М.П.
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
Приложение № 11
к Положению о порядке оплаты
Отчет по списанию средств № ___________
("подушевое" финансирование скорой медицинской помощи)
в СМО __________________________
наименование СМО
от Медицинской организации
____________________________________
наименование медицинской организации
Код _________
Группа _________
Категория _________
за _____________ 20__ г.
(месяц)
Медицинская услуга Кол-во Тариф Т (Т ) Сумма Число
пс (руб.) пациентов
Профиль Код Наименование Ед. (руб.) (чел.)
изм.
1 2 3 4 5 6 7 = 5 x 6 8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Вне медицинской организации
ИТОГО
Всего Сумма к оплате (с учетом Ксп)
К = Сумма Заявки / Сумма (гр. 7) = _____________ (округляется до 8 знаков
сп
после запятой)
Всего к оплате (сумма по строке ИТОГО умножить на коэффициент списания )
_______________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель СМО Директор филиала ТФОМС МО
_______________/_____________ _______________/______________
(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)
М.П. М.П.
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
Приложение № 12
к Положению о порядке оплаты
Наименование СМО:
Адрес:
ОТЧЕТ* № _________ от ______________
об использовании средств обязательного
медицинского страхования
за ______________ 20__ года
№ п/п
Наименование
сумма, руб. коп.
1
Предъявлено счетов медицинскими организациями на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, всего, в т.ч.:
1.1
- по объемному способу оплаты
1.2
- по подушевому финансированию
2
Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, всего, в т.ч.:
2.1
по результатам медико-экономического контроля (МЭК)
2.2
70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
2.3
70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)
3
Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, всего в т.ч.:
3.1
Средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу
3.2
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате экспертизы качества медицинской помощи, в размере 30%
3.3
Средства, необоснованно предъявленные к оплате медицинскими организациями, выявленные в результате медико-экономической экспертизы, в размере 30%
3.4
Средства, образовавшиеся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, в размере 10%
4
Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи за счет средств Московской областной программы обязательного медицинского страхования всего, в т.ч:
4.1
- по объемному способу оплаты
4.2
- по подушевому финансированию
ИТОГО принято к учету: ____________________________________________________
(сумма прописью)
Справочно:
Сумма в руб. коп.
1. Сумма средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, всего, из них:
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией в размере 50%
- подлежит перечислению в ТФОМС МО в размере 50%
2. Сумма средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, всего, из них:
- сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, поступивших сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
- подлежит перечислению в ТФОМС МО в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
Руководитель СМО ______________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _____________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Принято к учету ТФОМС МО
штамп/подпись
*п. 2.20 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования.
Приложение № 13
к Положению о порядке оплаты
ЗАЯВКА № ________
на авансирование медицинской помощи
в СМО ______________________________________________
наименование СМО
от Медицинской организации
______________________________________________
наименование медицинской организации
на _______________ 20__ г.
(месяц)
Размер аванса ________________% от ________________________________________
в объеме (стр. 01)* __________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Расчет авансирования медицинской помощи, оказываемой
вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
Показатель
Стр.
Значение
1
2
3
Численность застрахованных лиц Московской области, чел.
02
Подушевой норматив финансирования, руб./мес.
03
Индивидуальный коэффициент, учитывающий особенности структуры и затрат конкретного подразделения скорой медицинской помощи (восемь знаков после запятой)
04
Сумма заявки (02 x 03 x 04), руб.
05
Сумма заявки на авансирование, руб. (05 x размер аванса)
06
*Сумма аванса (стр. 06), рассчитанная для финансирования скорой медицинской
помощи, являющейся структурным подразделением Медицинской организации,
включается в общий объем суммы заявки на авансирование (стр. 01). В случае
если скорая медицинская помощь является самостоятельным юридическим лицом,
то стр. 06 равна стр. 01.
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Гл. бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Исполнитель ___________________/________________/_____________
(ФИО) (подпись) телефон
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель СМО Директор филиала ТФОМС МО
_______________/_____________ _______________/______________
(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)
М.П. М.П.
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
Приложение № 14
к Положению о порядке оплаты
ЗАЯВКА № _________
на финансирование Медицинских организаций
("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)
в СМО ___________________________
наименование СМО
от Медицинской организации ________________________________________________
наименование медицинской организации
на ___________ 20__ г.
(месяц)
Численность прикрепленных лиц, Объем предварительного К К Сумма Сумма заявки (С )
человек финансового эф ДПФ задолженности З
обеспечения (ПФ) по списанию (расчет в
0-4 5-17 18-59 18-54 60+ 55+ (расчет в соответствии средств соответствии с
года лет лет года лет лет с формулой № 14), руб. медицинской формулой № 15), руб.
организации
М Ж М Ж М Ж М Ж (С ), руб.
зд
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 = 9 x 10 x 11 - 12
ПФ = SUM (ПНФ x ЧГ )
i i
(рассчитывается Медицинской организацией ежемесячно, 8 знаков после
запятой) ________________
ИТОГО ________________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Аванс в размере ______________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
Гл. бухгалтер ___________________/________________
(ФИО) (подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
Согласовано: Согласовано:
Руководитель СМО Директор филиала ТФОМС МО
_______________/_____________ _______________/______________
(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)
М.П. М.П.
"__" ________ 20__ г. "__" ________ 20__ г.
Приложение № 15
к Положению о порядке оплаты
ПОРЯДОК
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА ОБРАЩЕНИЙ ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Для персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу заболевания, как "обращения" применяется учетная форма № 025-12/У "Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон), утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 № 255.
2. Талон заполняется во всех медицинских организациях, ведущих амбулаторный прием, при каждом посещении пациента во время обращения по поводу заболевания.
3. Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т.д.
4. При автоматизированной обработке Талонов с целью выделения включения зарегистрированных обращений по заболеванию в реестр счетов при заполнении Талона должны быть учтены следующие требования.
4.1. Пункт 16 Талона "Цель посещения пациента" должен быть заполнен значением 1 - заболевание.
4.2. Пункт 17 Талона "Результат обращения" заполняется только при последнем посещении больного по данному поводу. В случае завершения обращения по заболеванию направлением на консультацию к специалисту той же медицинской организации и прекращения лечения у направившего специалиста пункт 17 Талона заполняется значением "7". В случае завершения обращения по заболеванию направлением на консультацию в другую медицинскую организацию и прекращения лечения у направившего специалиста пункт 17 Талона заполняется значением "8". Заполнение пункта 17 Талона во время непоследнего посещения, относящегося к данному обращению по поводу заболевания, недопустимо, так как влечет за собой учет завершения законченного случая лечения по данному заболеванию.
Учет обращения по поводу заболевания предполагает неизменность или преемственность диагнозов, установленных на каждом посещении пациентом врача по поводу данного заболевания. При неизменности диагноза шифры по МКБ-10, указанные в пункте 18 Талона, должны совпадать во всех талонах, относящихся к данному обращению. В случае корректировки диагноза, вынесенного ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного, врачом во время очередного посещения по данному обращению в пункте 18 Талона указывается шифр по МКБ-10 уточненного диагноза, а в пункте 27 Талона указывается шифр по МКБ-10 измененного диагноза и дата регистрации изменяемого диагноза, учтенного в пункте 18 предыдущего Талона. Заключительный диагноз при обращении по поводу заболевания вписывается в пункт 18 Талона.
5. При учете медицинских услуг в пункте 19 каждого Талона, относящегося к данному обращению, должны использоваться коды услуг 1.XX.960.1 и 2.XX.960.1 (приложения 2а и 2б к ГТС).
6. Дата начала обращения будет определена как дата первого посещения по данному поводу обращения, т.е. как самая ранняя дата врачебного посещения с услугой 1.XX.960.1 или 2.XX.960.1, учтенная позже предыдущего законченного случая обращения по тому же поводу. Единство повода обращения устанавливается информационной системой по признаку совпадения следующих учетных данных во всех талонах, относящихся к обращению: код пациента; профиль медицинской помощи; код услуги; цель посещения. При этом "цель посещения" должна иметь значение "1" (заболевание). Кроме этого:
- при совпадении шифров МКБ-10 основных диагнозов, указанных в пункте 18 двух последовательных талонов, оба талона считаются относящимися к одному обращению;
- при изменении основного диагноза, уточненного в пункте 18 Талона, относительно основного диагноза, указанного в пункте 18 предыдущего Талона, в пункте 27 текущего Талона должен быть указан точный шифр по МКБ-10 и дата регистрации ранее установленного измененного диагноза.
Дата окончания обращения будет определена как дата последнего посещения по данному поводу обращения, т.е. как самая поздняя дата врачебного посещения с услугой 1.XX.960.1 или 2.XX.960.1, учтенная по тому же поводу.
7. По завершении отчетного периода (календарный месяц) производится автоматизированная обработка учтенных Талонов с целью выделения обращений по поводу заболевания и включения их в реестры счетов. При этом:
- если в последовательности Талонов по данному обращению, даты посещения в которых относятся к данному отчетному периоду, обнаружен Талон с заполненным пунктом 17, то этот Талон относится к последнему посещению по данному обращению;
- если в последовательности Талонов по данному обращению, даты посещения в которых относятся к данному отчетному периоду, не обнаружено Талона с заполненным пунктом 17, то к последнему посещению по данному обращению в отчетном периоде относится Талон с самой поздней датой посещения;
- если по данному обращению в данном отчетном периоде обнаружен единственный Талон с признаками обращения по заболеванию (см. п. 4), то оказанная согласно этому Талону медицинская помощь подлежит оплате как "посещение" с указанием кода медицинской услуги типа 1.XX.960.0 или 2.XX.960.0.
8. При продолжении лечения заболевания в следующем отчетном периоде (месяце) в данной медицинской организации по тому же профилю медицинской помощи медицинская помощь, оказанная при этом, представляется к оплате как новое обращение по поводу данного заболевания.
9. В случае если застрахованному лицу на момент обращения за медицинской помощью не исполнилось 18 лет, то независимо от возраста пациента на момент завершения обращения учет страхового случая осуществляется по коду услуги 1.XX.960.1 (услуги детскому населению). В случае если застрахованное лицо на момент завершения обращения по заболеванию осуществило выбор страховой медицинской организации (сменило страховую медицинскую организацию), то медицинская услуга "обращение по заболеванию" предъявляется к оплате страховой медицинской организации, выдавшей временное свидетельство (полис обязательного медицинского страхования) застрахованному лицу.
10. В том случае, если в реестре счетов за отчетный период зафиксировано более одного законченного случая обращения за медицинской помощью одного пациента по одному и тому же поводу, эти случаи обращения подлежат медико-экономической экспертизе.
Формализованные требования к заполнению в медицинской организации Талонов, относящихся к учету одного обращения по заболеванию (упомянуты пункты Талона, критичные для сбора всех посещений в состав одного обращения):
Пункт Талона
Наименование пункта Талона
Требования к обязательности заполнения
Допустимое значение
Примечание
4
Код пациента
Обязательно к заполнению
Согласно кодировке, принятой в МО
Не должно принимать разные значения в течение одного случая обращения
15
Место обслуживания
1, 2, 3
Может принимать разные значения в течение одного случая обращения
16
Цель посещения
1
17
Результат обращения
Обязательно к заполнению на последнем приеме по случаю обращения
От 1 до 10
18
Диагноз (код по МКБ)
Обязательно к заполнению
19
Код услуги
Обязательно к заполнению
Коды услуг 1.XX.960.1 и 2.XX.960.1 (приложения 2а и 2б к ГТС)
27
Изменение диагноза (код МКБ и дата регистрации изменяемого диагноза)
Заполняется исключительно в случае изменения основного диагноза, указанного в п. 18 ранее заполненных Талонах по этому случаю обращения
Согласно справочнику МКБ-10
Код измененного ранее учтенного диагноза должен совпадать с кодом диагноза, указанного в п. 18 предыдущего талона. Дата регистрации изменяемого диагноза должна совпадать с датой приема пациента, указанной в ранее заполненном Талоне по этому случаю обращения
------------------------------------------------------------------