Региональное
Законодательство
Московская область

Распоряжение ТФОМС МО от 30.01.2013 N 12 "О типовой форме заявок на авансирование медицинской помощи и заявок на оплату счетов"

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 30 января 2013 г. № 12

О ТИПОВОЙ ФОРМЕ ЗАЯВОК НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И ЗАЯВОК НА ОПЛАТУ СЧЕТОВ

В целях приведения в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования" и методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 30.12.2011:
Страховым медицинским организациям при оформлении операций по авансированию оплаты медицинской помощи, а также окончательного расчета с медицинскими организациями: формировать заявки на авансирование (с приложением в электронном виде реестра медицинских организаций, сформировавших заявки на авансирование медицинской помощи в СМО. Сумма по данным представленных реестров должна совпадать с суммой, указанной в заявке на авансирование), заявки на получение средств на оплату счетов по формам согласно приложениям 1, 2 к настоящему распоряжению в сроки, установленные Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Директор
Г.А. Антонова





Приложение 1
к распоряжению ТФОМС МО
от 30 января 2013 г. № 12

Директору Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Г.А. Антоновой
от ___________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала), фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя
страховой медицинской организации (филиала)

ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на _______ 20__ года
(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от __________ № ___ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц)

Сведения о страховой медицинской организации


Наименование показателя № значение
строки показателя

Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату 01
медицинской помощи, руб.*

Процент от среднемесячного объема средств, направляемых 02
на оплату медицинской помощи

Объем средств, необходимый для направления в 03
медицинские организации в соответствии с заявками
медицинских организаций на авансирование оплаты
медицинской помощи, руб.


*В течение второго и третьего месяцев первого квартала текущего года объем
средств, направляемый на оплату медицинской помощи и определяемый как
плановая сумма месяца по финансированию медицинской помощи.

Директор страховой медицинской
организации (филиала) ______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. дата

Исполнитель ________________





Приложение 2
к распоряжению ТФОМС МО
от 30 января 2013 г. № 12

Директору Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Г.А. Антоновой
от ___________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала), фамилия,
имя, отчество (при наличии) руководителя
страховой медицинской организации (филиала)

ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
на ___________ 20___ года № ___ от ___
(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _________ № ____ прошу предоставить средства на
финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________
(месяц)
20___ года.

Сведения о страховой медицинской организации


Наименование показателя № значение
строки показателя

Численность застрахованных лиц, человек (на первое 01
число месяца, следующего за расчетным)

Размер финансового обеспечения, утвержденный 02
территориальным фондом по дифференцированным подушевым
нормативам, руб.

Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах 03
остатка целевых средств, возвращенных в территориальный
фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае
недостатка средств, поступивших по дифференцированным
подушевым нормативам), руб.

Сумма средств, полученная по заявке на получение 04
целевых средств на авансирование оплаты медицинской
помощи, за отчетный месяц, руб.

ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты 05
медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 +
стр. 03 - стр. 04)


Директор страховой медицинской
организации (филиала) _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ________
М.П. дата


------------------------------------------------------------------