Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ Минздрава МО от 21.03.2013 N 297 "О введении временных форм статистической отчетности по скорой и неотложной медицинской помощи в Московской области"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 21 марта 2013 г. № 297
О ВВЕДЕНИИ ВРЕМЕННЫХ ФОРМ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ
ПО СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" и от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в целях совершенствования деятельности скорой медицинской помощи в Московской области приказываю:
1. Утвердить временные формы статистической отчетности по скорой и неотложной медицинской помощи:
1.1. Временную карту вызова скорой медицинской помощи (приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению учетной формы "Временная карта вызова скорой медицинской помощи" (приложение 2).
1.3. Временную карту вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи (приложение 3).
1.4. Инструкцию по заполнению учетной формы "Временная карта вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" (приложение 4).
1.5. Сопроводительный лист (временный) к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи (приложение 5).
1.6. Инструкцию по заполнению учетной формы "Сопроводительный лист (временный) к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" (приложение 6).
1.7. Журнал (временный) записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи (приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи) (приложение 7).
1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы "Журнал (временный) записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи (приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи)" (приложение 8).
1.9. Вкладыш (временный) к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040) (неотложная медицинская помощь) (приложение 9).
1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы "Вкладыш (временный) к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040) (неотложная медицинская помощь)" (приложение 10).
2. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований, главным врачам ЦГБ, ЦРБ, станций (отделений) скорой медицинской помощи Московской области обеспечить введение учетных форм (приложения 1-9) с 01.04.2013.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Московской области
Н.В. Суслонова
Приложение 1
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
ВРЕМЕННАЯ КАРТА
вызова скорой медицинской помощи № ___
"__" _______ 20__ г.
1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________
2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________
4. Время (часы, минуты):
приема передачи выезда прибытия начало прибытия в окончания возвращения затраченное
вызова вызова на на место транспорти- медицинскую вызова на станцию на
бригаде вызов вызова ровки организацию (подстанцию, выполнение
скорой больного отделение) вызова
медицин-
ской
помощи
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район __________ город/село ________ фамилия ____________________
населенный пункт _____________ имя ________________________
улица ________________________ отчество ___________________
дом ___ корп. ___ кв. ____ комн. ___ возраст _________ лет/месяцев/дней
подъезд ____ код подъезда ___ этаж ___
7. Кто вызвал ___________ № телефона Пол м ж
вызывающего _____________
8. Фельдшер, принявший вызов _________ Место работы _____________________
9. Фельдшер, передавший вызов ________ наименование страховой медицинской
организации ______________________
Полис ОМС (серия и номер)
Серия и номер документа,
удостоверяющего личность
(при наличии) ____________________
10. Место регистрации больного: житель города; сельской местности;
приезжий; другое (указать) ______________.
11. Социальное положение больного: работающий; дошкольник;
учащийся; безработный; беженец; временно неработающий;
пенсионер; военнослужащий; осужденный; без определенного
места жительства; другое (указать) _________.
12. Повод к вызову:
несчастный случай; острое внезапное заболевание;
обострение хронического заболевания;
патология беременности; роды; плановая перевозка;
экстренная перевозка; другое (указать) ____________________
13. Вызов: первичный; повторный; вызов на себя другой бригады;
в пути.
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
станция (подстанция, отделение); по телефону; по рации.
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие: транспорта; врача; фельдшера; бригады
соответствующего профиля; другое (указать) _______.
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: врач; один фельдшер;
два фельдшера; санитар; водитель.
17. Место вызова: улица; квартира; рабочее место;
общественное место;
медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр,
другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть);
школа; дошкольное учреждение; федеральная автомобильная трасса;
другое (указать) _________________.
18. Причина несчастного случая: криминальная; дорожно-транспортное
происшествие; травма: производственная, сельскохозяйственная,
бытовая, спортивная; отравление; утопление; суицид;
пожар; другая (указать) __________________________________________.
19. Наличие клиники опьянения: да; нет
20. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести;
тяжелое; агональное; смерть
Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное;
депрессивное
Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует
(коматозное).
Менингеальные знаки: есть; нет
Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть;
нет
Нистагм: есть; нет
Реакция на свет: есть; нет
Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные;
гиперемированные; желтушные; сухие
Акроцианоз: есть; нет
Мраморность: есть; нет
Отеки: есть; нет локализация ___________________________________
Сыпь: есть; нет локализация ___________________________________
Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное;
отсутствует
Хрипы: нет; сухие; влажные
Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная
Органы системы кровообращения
Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие
Шум: систолический; диастолический; трение перикарда
Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный;
слабого наполнения; нитевидный; отсутствует
Органы пищеварения
Язык: влажный; сухой; чистый; обложен
Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен;
болезненный; участвует в акте дыхания: да; нет
Симптомы раздражения брюшины: да; нет
Печень: увеличена; не увеличена
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД _______________ мм рт. ст. АД __________________ мм рт. ст.
Пульс _______________ ударов в минуту ЧСС ___________________ в минуту
ЧД _________________________ в минуту Т ___________________________ °C
Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Диагноз ______________________ код по МКБ-10 __________________________
___________________________________________________________________________
24. Осложнения: клиническая смерть; шок; кома; сердечная
астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация;
острое кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного
ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность; синдром
полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение;
суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое
(указать) _________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
осложнение устранено; улучшение; без эффекта
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные
манипуляции и мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД ______________________ мм рт. ст. ЧСС ___________________ в минуту
пульс ______________ ударов в минуту Т ___________________________ °C
ЧД ________________________ в минуту
пульсоксиметрия ___________________, глюкометрия ____________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование
прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены.
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ ____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
_______ _______ 20__ г. в _________ часов.
(число) (месяц)
______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
улучшение; без эффекта; ухудшение.
33. Больной:
нуждается в активном выезде через _______ часов;
подлежит активному посещению врачом поликлиники № ____________________;
другое (указать) ______________________________________________________
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
перенесен: на носилках; на других подручных средствах,
передвигался самостоятельно
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
оказана помощь, больной оставлен на месте;
доставлен в травматологический пункт;
доставлен в больницу № ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ______________________;
передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи № _________
в "__" час. "___" мин.;
отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время
констатации смерти в "___" час. "___" мин.;
смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
в "___" час. "___" мин.
Безрезультатный выезд:
больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра);
адрес не найден; ложный вызов;
смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации
смерти в "___" час. "___" мин.;
больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской
помощи;
вызов отменен;
пациент практически здоров
36. Километраж выезда ____________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ______________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены _____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий подстанцией _________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение 2
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ВРЕМЕННАЯ КАРТА ВЫЗОВА СКОРОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма "Временная карта вызова скорой медицинской помощи" (далее - Карта) заполняется на станциях (подстанциях, отделениях) скорой медицинской помощи выездными врачебными и фельдшерскими бригадами.
2. Карта заполняется на каждый случай выезда бригады скорой медицинской помощи.
Ведение Карты возможно в электронном виде.
3. В левом верхнем углу лицевой стороны Карты указывается полное наименование медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Заполнение верхней части и пунктов 1-17 Карты производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов скорой медицинской помощи (в случаях, когда Карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно врачом (фельдшером) бригады скорой медицинской помощи (если вызов был передан по телефону или по рации). Пункты 18-37 заполняются бригадой скорой медицинской помощи при выполнении вызова.
Большая часть Карты заполняется путем отметки знаком "V" нужного признака. Такой порядок заполнения Карт обеспечивает возможность их машинной обработки.
4. При заполнении Карты указывается:
1) в строке под названием Карты - дата (число, месяц и год) поступления вызова;
2) в пункте 1 - номер фельдшера по приему вызова;
3) в пункте 2 - номер станции (подстанции, отделения), принявшей вызов;
4) в пункте 3 - номер бригады скорой медицинской помощи, которой передан вызов;
5) в пункте 4 - время (часы и минуты):
приема вызова фельдшером (медицинской сестрой);
передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи;
выезда бригады скорой медицинской помощи на вызов;
прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова;
начала транспортировки больного;
прибытия бригады скорой медицинской помощи в медицинскую организацию;
окончания вызова, когда бригада скорой медицинской помощи сообщает фельдшеру (медицинской сестре), что вызов выполнен;
возвращения бригады скорой медицинской помощи на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи;
затраченное на выполнение одного вызова от момента поступления вызова на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи до окончания выполнения вызова;
6) в пункте 5 - адрес вызова (район, город (село), населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира (комната), подъезд (код подъезда), этаж);
7) в пункте 6 - сведения о больном:
фамилия, имя, отчество с его слов, со слов родственников или знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и др.);
возраст (число полных лет для больных старше 1 года или число месяцев и дней - для больных младше 1 года);
пол больного (отмечается знаком "V");
место работы указывается на момент вызова;
серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);
8) в пункте 7 - кто вызвал скорую медицинскую помощь (больной, родственник, прохожий и др.) и номер телефона, с которого был сделан вызов;
9) в пункте 8 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), принявшего вызов;
10) в пункте 9 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), передавшего вызов бригаде скорой медицинской помощи;
11) в пункте 10 - место регистрации больного (житель города, сельской местности, приезжий и др.), отмечается знаком "V";
12) в пункте 11 ставится отметка знаком "V" в одной из позиций;
13) в пункте 12 - повод к вызову (отмечается знаком "V" вариант, который соответствует данным, собранным фельдшером (медицинской сестрой) при приеме вызова).
Экстренная перевозка - это перевозка по направлениям врачей других лечебно-профилактических учреждений с пометкой "cito";
14) в пункте 13 - вид вызова, отмечается знаком "V":
первичный вызов - вызов к больному, который не обращался на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи в течение последних суток;
повторный вызов - вызов к больному, который обращался на станцию (подстанцию, отделение) скорой медицинской помощи в течение последних 24 часов;
вызов на себя другой бригады скорой медицинской помощи (в случаях, когда требуется диагностическая консультация или помощь бригады скорой медицинской помощи другого профиля, при этом обслуживающая вызов бригада остается на месте вызова до приезда следующей бригады скорой медицинской помощи);
вызов, полученный в пути следования бригады скорой медицинской помощи;
15) в пункте 14 - место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи (на станции (подстанции, отделении), по телефону, по рации), которое отмечается знаком "V";
16) в пункте 15 - причины выезда бригады скорой медицинской помощи с опозданием, отмечаются знаком "V";
17) в пункте 16 - состав бригады скорой медицинской помощи, который отмечается знаком "V";
18) в пункте 17 - место вызова, которое отмечается знаком "V";
19) в пункте 18 - причина несчастного случая, которая отмечается знаком "V";
20) в пункте 19 - наличие или отсутствие клинических признаков опьянения у больного, которое отмечается знаком "V";
21) в пункте 20 - основные жалобы;
22) в пункте 21 - сведения о развитии болезни (анамнез).
Пункты 20 и 21 заполняются на основании опроса больного, со слов родственников или знакомых;
23) в пункте 22 - объективные данные осмотра больного.
В этом пункте ставится отметка знаком "V" в позиции, соответствующей результату осмотра.
В случае отсутствия необходимого варианта производится запись в строке "Другие симптомы" и "Дополнительные объективные данные. Локальный статус";
24) в пункте 23 - диагноз и его код по МКБ-10, установленный врачом (фельдшером) в результате опроса и осмотра больного;
25) в пункте 24 - осложнения (соответствующая позиция отмечается знаком "V");
26) в пункте 25 - эффективность мероприятий при осложнении (соответствующая позиция отмечается знаком "V");
27) в пункте 26 - оказанная медицинская помощь на месте вызова, проведенные манипуляции и мероприятия;
28) в пункте 27 - проведенные манипуляции и мероприятия в автомобиле скорой медицинской помощи;
29) в пункте 28 - эффективность проведенных мероприятий (вписываются результаты: измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, температуры тела, данные пульсоксиметрии, глюкометрии);
30) в пункте 29 - согласие на медицинское вмешательство. Заполняется в соответствии со статьей 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 <*>. В случае получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство, и его подпись;
31) в пункте 30 - отказ от медицинского вмешательства. Заполняется в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. В случае отказа больного от медицинского вмешательства или требования прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) указывается фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа, и ставится его подпись;
32) в пункте 31 - отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Заполняется в соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. В случае отказа больного от транспортировки для госпитализации в стационар указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества больного, его подписи (законного его представителя) - фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись;
33) в пункте 32 - результат оказания скорой медицинской помощи, отмечается знаком "V";
34) в пункте 33 - сведения о больном после оказания скорой медицинской помощи.
В позиции "Нуждается в активном выезде через ... часов" в случае необходимости наблюдения за больным в зависимости от его состояния указывается время выезда бригады скорой медицинской помощи к больному, но не позже чем через 2 часа после оказания медицинской помощи. Другое время должно быть обосновано и согласовано со старшим врачом той же бригады скорой медицинской помощи или бригады другого профиля, старшим врачом следующей смены;
35) в пункте 34 - способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи, отмечаемый знаком "V" соответствующей позиции;
36) в пункте 35 - результат выезда бригады скорой медицинской помощи, отмечаемый знаком "V".
В случае транспортировки для госпитализации больного в стационар указывается наименование медицинской организации, время (час и минуты) приема больного, диагноз приемного отделения, ставится подпись дежурного врача.
Безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен;
37) в пункте 36 - километраж выезда (сколько километров проехала бригада скорой медицинской помощи, выполняя вызов);
38) в пункте 37 - примечания.
--------------------------------
<*> Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 49, ст. 4850.
5. Карта после заполнения всех пунктов подписывается врачом (фельдшером), оказавшим скорую медицинскую помощь.
6. Заполненные за смену Карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены и заведующим станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи, после чего бригада скорой медицинской помощи сдает их фельдшеру по приему вызовов и расписывается в Журнале записи вызовов скорой медицинской помощи, форма которого предусмотрена приложением № 2.
Контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит старший врач станции (подстанции), заведующий подстанцией (отделением) скорой медицинской помощи, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются подписью старшего врача станции (подстанции).
7. Карты используются для заполнения учетной формы № 115/у "Дневник работы станции скорой медицинской помощи", предусмотренной приложением № 5.
8. Срок хранения Карты - 1 год.
9. При тиражировании Карты в типографии используется формат бумаги А5.
Приложение 3
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
________________________
наименование медицинской
организации
________________________
адрес, телефон
КАРТА ВЫЗОВА (ВРЕМЕННАЯ) № _________
бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи*
"___" ______ 20__ г.
1. ФИО фельдшера (медсестры) ______________________________________________
2. Отделение (кабинет) неотложной помощи медицинской организации
(наименование): ___________________________________________________________
3. Бригада неотложной медицинской помощи № ________________________________
4. Время (часы, минуты):
приема передачи выезда прибытия окончания возвращения затраченное
вызова вызова на на место вызова в отделение на
(обращения) бригаде вызов вызова (приема (кабинет) выполнение
неотложной пациента неотложной вызова
помощи в МО) помощи
5. Адрес вызова: 6. Сведения о больном:
район ______________________________ фамилия ____________________________
населенный пункт ___________________ имя ________________________________
улица ______________________________ отчество ___________________________
дом ___ корп. ___ кв. ___ комн. ____ дата рождения __ число __ м. 20__ г.
подъезд ____ код подъезда __ этаж __
7. Кто вызвал ______________________ Пол м ж
№ телефона вызывающего _____________
8. ФИО принявшего вызов ____________ Место работы _______________________
9. ФИО передавшего вызов ___________ ____________________________________
10. Повод к вызову _________________ Серия и № страхового медицинского
____________________________________ полиса, наименование СМО
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________ ____________________________________
____________________________________ СНИЛС ______________________________
____________________________________ Серия и № паспорта _________________
____________________________________ ____________________________________
11. Социальное положение больного: 1 - работающий; 2 - дошкольник; 3 -
учащийся; 4 - безработный; 5 - беженец; 6 - временно неработающий; 7 -
пенсионер; 8 - военнослужащий; 9 - осужденный; 10 - без определенного места
жительства; другое (указать) _____________________________________________.
12. Вид заболевания (состояния): Н - несчастный случай; В - острое
внезапное заболевание; Х - обострение хронического заболевания; Р -
патология беременности и роды; И - инфекция; П - прочие состояния.
13. Вызов: 1 - первичный; 2 - повторный; 3 - активный; 4 - в пути; 5 -
совместный.
14. Место получения вызова бригадой неотложной медицинской помощи: 1 -
отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи (на руки); 2 - по
телефону; 3 - по рации.
15. Причины выезда с опозданием: отсутствие: 1 - транспорта; 2 - врача; 3 -
фельдшера; 4 - другое (указать) __________________________________________.
16. Наличие клиники опьянения: нет; да (нарушение речи, нарушение
поведения, нарушение координации движений, запах алкоголя изо рта).
Употребление алкоголя отрицает; подтверждает; затрудняется ответить.
Употребление наркотических средств отрицает; подтверждает; затрудняется
ответить.
17. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
непереносимость лекарственных препаратов: _________________________________
___________________________________________________________________________
19. Объективные данные (подчеркнуть нужное).
Общее состояние: удовлетворительное; средней степени тяжести; тяжелое;
агональное; смерть.
Поведение: спокойное; возбужденное; агрессивное; депрессивное.
Сознание: ясное; спутанное; заторможенное; отсутствует (коматозное).
Менингеальные знаки: есть; нет.
Зрачки: нормальные; широкие; узкие. Анизокория: есть; нет. Нистагм: есть;
нет.
Реакция на свет: есть; нет.
Кожные покровы: обычные (нормальные); бледные; гиперемированные; желтушные;
сухие.
Акроцианоз: есть; нет. Мраморность: есть; нет.
Сыпь: нет; есть, локализация ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Отеки: нет; есть, локализация _____________________________________________
Дыхание: везикулярное; жесткое; ослабленное; бронхиальное, отсутствует
___________________________________________________________________________
Хрипы: нет; сухие; влажные, локализация ___________________________________
___________________________________________________________________________
Одышка: инспираторная; экспираторная; смешанная
Тоны сердца: ритмичные; аритмичные; ясные; глухие
Шум: систолический; диастолический; трение перикарда
___________________________________________________________________________
Пульс: нормальный; ритмичный; аритмичный; напряженный; слабого наполнения;
нитевидный; отсутствует.
Язык: влажный; сухой; чистый; обложен
Живот: мягкий; безболезненный; вздут; напряжен; болезненный _______________
__________________________________________________________________________;
участвует в акте дыхания: да; нет. Симптомы раздражения брюшины: да; нет
Печень: не увеличена; увеличена _________________________________________
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД _______________ мм рт. ст. АД __________________ мм рт. ст.
Пульс ______________ ударов в минуту ЧСС ___________________ в минуту
ЧД ________________________ в минуту Т ___________________________ °C
глюкометрия _______________________________________________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (указать время проведения, до оказания медицинской
помощи, после оказания медицинской помощи) ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Диагноз _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ код по МКБ-10 ___________________
21. Осложнения (подчеркнуть нужное): клиническая смерть; шок; кома;
сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; острое
кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; острая
дыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности;
психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз,
другое (указать) _________
22. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 20 Основ охраны здоровья граждан в Российской
Федерации информированное добровольное согласие на медицинское
вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)
23. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 20 Основ охраны здоровья граждан в Российской
Федерации отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить
медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в
доступной для меня форме разъяснены.
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)
24. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _________________________ мм рт. ст. ЧСС ___________________ в минуту
пульс _________________ ударов в минуту Т ___________________________ °C
ЧД ___________________________ в минуту, глюкометрия ______________________
26. Результат оказания неотложной медицинской помощи (подчеркнуть нужное):
улучшение; без эффекта; ухудшение.
27. Больной (подчеркнуть нужное):
нуждается в вызове бригады скорой медицинской помощи (госпитализации);
в активном выезде через _________ часов;
подлежит активному посещению врачом поликлиники __________________________;
другое (указать) _________________________________________________________.
28. Отказ от госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме
разъяснены.
_________ _________ 20__ г. в _________ часов.
(число) (месяц)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя) (подпись)
______________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника, (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)
29. Результат выезда (подчеркнуть нужное):
- оказана помощь, больной оставлен на месте;
- передан бригаде скорой медицинской помощи в "__" час. "___" мин.;
- отказ от госпитализации в стационар;
- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, время
констатации смерти в "___" час. "___" мин.;
- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, время
констатации смерти в "___" час. "___" мин.;
- безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (от
осмотра); адрес не найден; ложный вызов; больной увезен до прибытия
неотложной медицинской помощи; вызов отменен; пациент практически здоров.
30. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач (фельдшер) ______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения):
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
*для неотложной медицинской помощи, оказываемой в отделении (кабинете)
поликлиники; приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете
неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении на
станцию скорой медицинской помощи
Приложение 4
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "КАРТА (ВРЕМЕННАЯ)
ВЫЗОВА БРИГАДЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма "Карта вызова бригады, отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" (далее - Карта) заполняется в отделении (кабинете) поликлиники; приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении на станцию скорой медицинской помощи фельдшером (медицинской сестрой), принимающим вызовы, поступающие от населения, и врачом (фельдшером), оказавшим больному медицинскую помощь.
2. Карта заполняется на каждый случай выезда бригады неотложной медицинской помощи; приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи, в травмпункте, в приемном покое стационара.
Ведение Карты возможно в электронном виде.
3. В левом верхнем углу лицевой стороны Карты указывается полное наименование медицинской организации, оказывающей неотложную медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Заполнение верхней части и пунктов 1-15 Карты производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов неотложной медицинской помощи (в случаях, когда Карта передается на руки персоналу выездной бригады), медицинской сестрой приемного покоя стационара, травмпункта и непосредственно врачом (фельдшером) бригады неотложной медицинской помощи (если вызов был передан по телефону или по рации).
Пункты 16-30 заполняются врачом (фельдшером) неотложной медицинской помощи при выполнении вызова, врачом приемного покоя стационара, травмпункта при приеме пациента.
4. При заполнении Карты указывается:
- в строке Карта вызова № указывается номер, соответствующий порядковому, обращения (вызова), указанного в Журнале записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи;
- в строке под названием Карты - дата (число, месяц и год) поступления вызова; приема пациента;
- в пункте 1 - Ф.И.О. фельдшера по приему вызова, медсестры травмпункта и приемного покоя стационара;
- в пункте 2 - указать наименование: отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, приемный покой стационара, травмпункт;
- в пункте 3 - номер бригады неотложной медицинской помощи, которой передан вызов;
- в пункте 4 - время (часы и минуты).
4.1. Время (часы, минуты) приема обращения в МО/вызова бригады неотложной медицинской помощи фельдшером (медицинской сестрой).
4.2. Время (часы, минуты) передачи вызова врачу-терапевту отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, врачу травмпункта, врачу приемного покоя стационара, бригаде неотложной медицинской помощи.
4.3. Время (час и минуты) выезда бригады неотложной медицинской помощи на вызов.
4.4. Время (час и минуты) прибытия бригады неотложной медицинской помощи на место вызова.
4.5. Время (час и минуты) окончания вызова, когда бригада неотложной медицинской помощи сообщает фельдшеру (медицинской сестре), что вызов выполнен; время окончания приема пациента в травмпункте, в приемном покое стационара.
4.6. Время (час и минуты) возвращения бригады неотложной медицинской помощи.
4.7. Время (час и минуты), затраченное на выполнение одного вызова от момента поступления до окончания выполнения вызова;
- в пункте 5 - адрес вызова (район, город (село), населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира (комната), подъезд (код подъезда), этаж);
- в пункте 6 - сведения о больном:
фамилия, имя, отчество с его слов, со слов родственников или знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и др.); дата рождения - число, месяц, год;
пол больного (отмечается знаком "V");
место работы указывается на момент вызова;
серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);
- в пункте 7 - кто вызвал скорую медицинскую помощь (больной, родственник, прохожий и др.) и номер телефона, с которого был сделан вызов;
- в пункте 8 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), принявшего вызов;
- в пункте 9 - фамилия, имя, отчество фельдшера (медицинской сестры), передавшего вызов бригаде неотложной медицинской помощи, врачу травмпункта, приемного покоя стационара;
- в пункте 10 - повод к вызову, указывается причина обращения, вызова;
- в пункте 11 - нужное подчеркнуть;
- в пункте 12 - вариант, который соответствует данным, собранным фельдшером (медицинской сестрой) при приеме вызова, подчеркнуть;
- в пункте 13 - вид вызова, подчеркнуть;
первичный вызов - вызов к больному, который не обращался за оказанием неотложной медицинской помощи в течение последних суток;
повторный вызов - вызов к больному, который обращался в течение последних 24 часов за оказанием неотложной медицинской помощи;
активный вызов - выезд бригады неотложной медицинской помощи в случае необходимости наблюдения за больным в зависимости от его состояния, осуществляется в течение суток после оказания неотложной медицинской помощи больному;
вызов в пути - вызов, полученный в пути следования бригады неотложной медицинской помощи;
совместный вызов;
- в пункте 14 - место получения вызова бригадой неотложной медицинской помощи: отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, по телефону, по рации;
- в пункте 15 - причины выезда бригады неотложной медицинской помощи с опозданием, подчеркнуть;
- в пункте 16 - наличие или отсутствие клинических признаков опьянения у больного, нужное подчеркнуть;
- в пункте 17 - основные жалобы;
- в пункте 18 - сведения о развитии болезни (анамнез), в том числе непереносимость лекарственных препаратов.
Пункты 17 и 18 заполняются на основании опроса больного, со слов родственников или знакомых;
- в пункте 19 - объективные данные осмотра больного.
В этом пункте подчеркивается позиция, соответствующая результату осмотра.
В случае отсутствия необходимого варианта производится запись в строке;
- в пункте 20 - диагноз и его код по МКБ-10, установленный врачом (фельдшером) в результате опроса и осмотра больного;
- в пункте 21 - осложнения (соответствующая позиция подчеркивается);
- в пункте 22 - согласие на медицинское вмешательство. Заполняется в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. В случае получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство, и его подпись;
- в пункте 23 - отказ от медицинского вмешательства. Заполняется в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ. В случае отказа больного от медицинского вмешательства или требования прекратить медицинское вмешательство после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) указывается фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа, и ставится его подпись;
- в пункте 24 - оказанная медицинская помощь на месте вызова, проведенные манипуляции и мероприятия на месте вызова;
- в пункте 25 - эффективность проведенных мероприятий (вписываются результаты: измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, температуры тела, данные пульсоксиметрии, глюкометрии);
- в пункте 26 - результат оказания неотложной медицинской помощи, отмечается подчеркиванием;
- в пункте 27 - сведения о больном после оказания неотложной медицинской помощи, нужное подчеркнуть.
В позиции "Нуждается в активном выезде через ... часов" в случае необходимости наблюдения за больным в зависимости от его состояния указывается время выезда бригады неотложной медицинской помощи к больному; в позиции "подлежит активному посещению врачом поликлиники" указывается время посещения больного врачом поликлиники в течение суток после оказания неотложной медицинской помощи больному;
- в пункте 28 - отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Заполняется в случае отказа больного от транспортировки для госпитализации в стационар, указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества больного, его подписи (законного его представителя) - фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись;
- в пункте 29 - результат выезда бригады неотложной медицинской помощи, нужное подчеркнуть.
Безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу неотложную медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады неотложной медицинской помощи, больной увезен до прибытия бригады неотложной медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады неотложной медицинской помощи в случае, когда врачом поликлиники установлено, что пациент не нуждается в оказании ему неотложной медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен;
- в пункте 30 - примечания.
5. Карта после заполнения всех пунктов подписывается врачом (фельдшером), оказавшим неотложную медицинскую помощь.
6. Заполненные за смену Карты просматриваются и подписываются руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), после чего бригада неотложной медицинской помощи сдает их фельдшеру по приему вызовов и расписывается в Журнале записи вызовов неотложной медицинской помощи, форма которого предусмотрена приложением № ____.
Контроль качества оказания скорой медицинской по всем Картам проводит руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения/подразделения, выявленные замечания вносятся в Карту и заверяются его подписью.
7. Срок хранения Карты - 1 год, хранится в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи.
8. При тиражировании Карты в типографии используется формат бумаги А5.
Приложение 5
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес, телефон)
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ (ВРЕМЕННЫЙ) № __________
к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи
1. Фамилия _______________________ 4. Возраст: ____ лет, _______ месяцев
2. Имя ___________________________ (пункты с 1 по 4 заполняются со слов
3. Отчество ______________________ больного или по его документам -
5. Пол: мужской - 1, женский - 2. нужное подчеркнуть)
6. Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Место жительства _______________________________________________________
8. Место оказания неотложной медицинской помощи: квартира, отделение
(кабинет) неотложной медицинской помощи (нужное подчеркнуть), другое
(указать) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз врача (фельдшера) отделения (кабинета) неотложной помощи (нужное
подчеркнуть и вписать диагноз): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Результат выезда по вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
___________ 20.. г. (подчеркнуть нужное):
- оказана помощь, больной оставлен на месте;
- передан бригаде скорой медицинской помощи в "___" час. "___" мин.;
- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, время
констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, время
констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
другое (указать) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Оказанная медицинская помощь __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Врач (фельдшер) _________________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Оборотная сторона сопроводительного листа
Примечания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае необходимости получения дополнительных сведений следует звонить в
отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.
Приложение 6
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ
ЛИСТ (ВРЕМЕННЫЙ) К КАРТЕ ВЫЗОВА БРИГАДЫ ОТДЕЛЕНИЯ
(КАБИНЕТА) НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
1. Учетная форма "Сопроводительный лист к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи больным.
2. Сопроводительный лист заполняется в следующем порядке:
Сопроводительный лист в полном объеме заполняют медицинские работники (врач, фельдшер) бригады скорой медицинской помощи и передают участковому врачу поликлиники.
Сопроводительный лист вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного.
В левом верхнем углу лицевой стороны Сопроводительного листа указывается: полное наименование медицинской организации, оказывающей неотложную медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Номер Сопроводительного листа соответствует номеру Карты вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи (учетная форма № 110/у, предусмотренная приложением 3);
- в строках 1-3 Сопроводительного листа указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) больного с его слов, со слов родственников, знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и т.д.);
- в строке 4 "Возраст" Сопроводительного листа указывается число полных лет для больных в возрасте старше 1 года или число месяцев для больных в возрасте младше 1 года;
- в строке 5 "Пол" Сопроводительного листа нужное подчеркнуть;
- в строке 6 Сопроводительного листа указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);
- в строке 7 "Место жительства" Сопроводительного листа указывается подробный адрес больного (улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж);
- в строке 8 "Место оказания неотложной медицинской помощи" Сопроводительного листа нужное подчеркнуть, другое указать;
- в строке 9 "Диагноз врача (фельдшера) бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" Сопроводительного листа указывается основной диагноз и его код по МКБ-10, то есть наиболее тяжелое заболевание (поражение), по поводу которого был осуществлен вызов неотложной медицинской помощи;
- в строке 10 - результат выезда бригады неотложной медицинской помощи, нужное подчеркнуть, указать время (час, минуты); другое указать;
- в строке 11 - оказанная медицинская помощь на месте вызова, проведенные манипуляции и мероприятия на месте вызова;
- в строке 12 - Сопроводительный лист после заполнения всех пунктов подписывается врачом (фельдшером), оказавшим неотложную медицинскую помощь.
На оборотной стороне Сопроводительного листа указываются примечания.
Срок хранения учетной формы "Сопроводительный лист к карте вызова бригады отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи" - 1 год.
Приложение 7
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
____________________________________
наименование медицинской организации
____________________________________
адрес, телефон
ЖУРНАЛ (ВРЕМЕННЫЙ)
записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи
(приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи)
Начат "___" _______ 20__ г. Окончен "___" _______ 20__ г.
№ Дата поступления Время (часы, мин.) Фамилия, Возраст
п/п (обращения в МО) имя,
(число, месяц, приема передачи выезд доезда освобождения возвращения отчество
год) вызова вызова вызова бригады до места бригады бригады больного
бригаде вызова (окончания
приема
пациента в
МО)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Адрес и телефон Повод к вызову Диагноз Оказанная № страхового Дополнительная Подпись
(обращению) помощь, куда полиса, СНИЛС информация
направлен
11 12 13 14 15 16 17
Приложение 8
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ЖУРНАЛ (ВРЕМЕННЫЙ)
ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ БРИГАДЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
(приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи)
1. Учетная форма "Журнал записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи" (далее - Журнал) является формой учетной документации неотложной медицинской помощи, оказываемой в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении на станцию скорой медицинской помощи; предназначена для регистрации вызовов неотложной медицинской помощи и обратившихся за ней.
2. Журнал заполняется:
- в амбулаторно-поликлиническом учреждении фельдшером (медицинской сестрой) отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, принимающим от медицинского регистратора поликлиники вызовы, поступающие от населения, к больным на дом по телефону или при личном обращении, а также "активные" вызовы на дом от врачей поликлиники и станции (отделения) скорой медицинской помощи;
- медицинской сестрой приемного покоя стационара или травмпункта;
- фельдшером (медицинской сестрой) станции (отделения) скорой медицинской помощи, принимающим вызовы неотложной медицинской помощи от населения.
В графах 1-4 и с 9 по 12 Журнала указываются первичные сведения в момент обращения в отделение (кабинет) поликлиники, в приемный покой стационара, в кабинет неотложной травматологии и ортопедии (травмпункт), в момент поступления вызова бригады неотложной медицинской помощи.
В графах с 5 по 8 и 13-17 Журнала указываются мероприятия по оказанию медицинской помощи после получения вызова/обращения.
Эти графы заполняются на основании записей в Карте вызова бригады, отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи или во Вкладыше к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040), неотложная медицинская помощь (приложение № ____ к приказу) после оказания медицинской помощи пациенту/возвращения с вызова.
Ведение Журнала возможно в электронном виде.
3. При заполнении Журнала указывается:
- в верхнем левом углу титульного листа Журнала - полное наименование медицинской организации, которая ведет Журнал, ее адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона;
- в нижнем левом углу титульного листа Журнала - дата (число, месяц, год) начала его заполнения;
- в нижнем правом углу титульного листа Журнала - дата (число, месяц, год) окончания его заполнения в течение календарного года;
- в графе 1 Журнала - порядковый номер обращения в МО/вызова бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 2 - число, месяц, год поступления обращения в МО/вызова бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 3 - время (часы, минуты) приема обращения в МО/вызова бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 4 - время (часы, минуты) передачи вызова врачу-терапевту отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, врачу травмпункта, врачу приемного покоя стационара, бригаде неотложной медицинской помощи;
- в графе 5 - время (час и минуты) выезда бригады неотложной медицинской помощи на вызов;
- в графе 6 - время доезда бригады неотложной медицинской помощи до места вызова (время от момента поступления вызова до момента прибытия к месту вызова);
- в графе 7 - время (час и минуты) окончания выполнения вызова бригадой неотложной медицинской помощи; приема больного в травмпункте, в приемном покое стационара;
- в графе 8 - время (час и минуты) возвращения бригады;
- в графе 9 - фамилия, имя, отчество (при наличии) больного полностью без сокращений;
- в графе 10 - возраст больного: число полных лет для больных старше 1 года и число месяцев и дней для больных младше 1 года;
- в графе 11 - подробный адрес больного (улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код входной двери (если есть); номер телефона;
- в графе 12 - повод к вызову неотложной медицинской помощи (несчастные случаи, внезапные заболевания и состояния, роды и патология беременности и др.);
- в графе 13 - диагноз;
- в графе 14 - лечебные процедуры при оказании медицинской помощи, полное наименование медицинской организации, в которую направлен больной;
- в графе 15 - серия и номер страхового полиса, СНИЛС;
- в графе 16 - дополнительные значимые сведения, не внесенные в другие графы;
- в графе 17 - напротив каждой записи вызова неотложной медицинской помощи указывается фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), оказавшего пациенту медицинскую помощь, и ставится его подпись, а также Ф.И.О. руководителя амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) и его подпись.
4. Срок хранения Журнала - 3 года.
5. Журнал должен иметь формат бумаги А4, объем 96 страниц и обложку.
Приложение 9
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
____________________________________
наименование медицинской организации
____________________________________
адрес, телефон
ВКЛАДЫШ (ВРЕМЕННЫЙ) № _____
к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040)
(неотложная медицинская помощь)*
"___" ___________ 20__ г.
Первичное обращение (вызов) Активный вызов/Повторное обращение (вызов)
1. Вызов 2. Дата 3. Вызов 7. Передан 8. Обслужен 9. Пациент 10.
(обращение вызова (обращение) на активный обратился Пациент
в МО) (обращения) принят(о): активный вызов (вызвал принят
№ __ ___ 20_ г. ч. ____ м. _____ вызов неотложную повторно
_______ помощь) врачом
повторно (осмотрен
4. Вызов 5. Прибытие 6. Время на вызове)
передан: на место окончания вызова дата дата дата дата
вызова (приема пациента __ 20__ г. __ 20__ г. __ 20__ г. __ 20__ г.
в МО) время время время время
ч. __ м. _ ч. ___ м. ___ ч. ___ м. ______ ч. _ м. __ ч. __ м. __ ч. _ м. __ ч. __ м. _
11. Первичное обращение, повторное обращение, активный вызов (нужное подчеркнуть)
12. Состав выездной бригады (медицинский работник на приеме):
врач ________________________________
фельдшер ____________________________
13. Результат выезда (приема):
14. Адрес вызова:
15. Подъезд 16. Этаж 17. Код замка
18. Фамилия 23. Место работы/учебы
19. Имя 24. Наименование страховой медицинской
организации __________, серия и номер полиса ОМС
20. Отчество
Паспорт
21. Дата рождения 22. Пол серия _______________ № _____________
25. Адрес фактического проживания
26. Диагноз: основное 27. Сопутствующие 28. Осложнения
заболевание
29. Согласие на медицинское 30. Отказ от транспортировки для госпитализации
вмешательство. в стационар.
В соответствии со ст. 20 Основ Возможные осложнения и последствия отказа в
охраны здоровья граждан в Российской доступной для меня форме разъяснены.
Федерации информированное
добровольное согласие на _______ _______ 20__ г. в _______ часов
медицинское вмешательство с учетом (число) (месяц)
риска возможных осложнений получено:
___________________________ _________ ___________________________________ __________
(Ф.И.О. больного (законного подпись (Ф.И.О. больного (законного его (подпись)
его представителя) представителя)
___________________________ _________ ___________________________________ __________
(Ф.И.О., должность подпись (Ф.И.О., должность медицинского (подпись)
медицинского работника, работника, получившего отказ от
предоставившего информацию транспортировки для
и получившего согласие на госпитализации в стационар и
медицинское вмешательство) разъяснившего возможные
последствия отказа)
31. Жалобы:
32. Анамнез:
Непереносимость лекарственных препаратов:
33. Объективный статус:
34. Оказанная помощь:
35. Рекомендации:
36. Примечания:
Врач (фельдшер) _____________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения):
______________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
*для неотложной медицинской помощи, оказываемой в отделении (кабинете) поликлиники; приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении на станцию скорой медицинской помощи, заполняется в 2 экземплярах.
Приложение 10
к приказу МЗ МО
от 21 марта 2013 г. № 297
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "ВКЛАДЫШ (ВРЕМЕННЫЙ)
К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(ФОРМА № 025/У-040)" (НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ)
1. Учетная форма "ВКЛАДЫШ к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040)", неотложная медицинская помощь (далее - Вкладыш), заполняется в отделении (кабинете) поликлиники; приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте); при обращении на станцию скорой медицинской помощи фельдшером (медицинской сестрой), принимающим вызовы, поступающие от населения, и врачом (фельдшером), оказавшим больному медицинскую помощь.
2. Вкладыш заполняется на каждый случай выезда бригады неотложной медицинской помощи; приема в отделении/кабинете неотложной медицинской помощи, в травмпункте, в приемном покое стационара в 2 экземплярах.
Ведение Вкладыша возможно в электронном виде.
3. В левом верхнем углу лицевой стороны Вкладыша указывается полное наименование медицинской организации, оказывающей неотложную медицинскую помощь, ее адрес (почтовый индекс, наименования республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома) и номер телефона.
Заполнение верхней части и пунктов с 1 по 25 Вкладыша производится фельдшером (медицинской сестрой), принявшим вызов неотложной медицинской помощи (в случаях, когда Вкладыш передается на руки персоналу выездной бригады), медицинской сестрой приемного покоя стационара, травмпункта и непосредственно врачом (фельдшером) бригады неотложной медицинской помощи (если вызов был передан по телефону или по рации).
Пункты 26-36 Вкладыша заполняются врачом (фельдшером) неотложной медицинской помощи при выполнении вызова, врачом приемного покоя стационара, врачом травмпункта.
4. При заполнении Вкладыша указывается:
- в строке под названием Вкладыш - дата (число, месяц и год) поступления вызова/приема пациента;
- в графе 1 и в строке ВКЛАДЫШ № - порядковый номер обращения (вызова), соответствующий номеру, зарегистрированному в Журнале записи вызовов бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 2 - дата вызова (обращения), число, месяц, год, нужное указать;
- в графе 3 - время (час, минуты) приема обращения в медицинской организации/вызова бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 4 - время (часы, минуты) передачи вызова врачу-терапевту отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, врачу травмпункта, врачу приемного покоя стационара, бригаде неотложной медицинской помощи;
- в графе 5 - время (час и минуты) прибытия бригады неотложной медицинской помощи на место вызова;
- в графе 6 - время (час и минуты) окончания вызова, когда бригада неотложной медицинской помощи сообщает фельдшеру (медицинской сестре), что вызов выполнен; время окончания приема пациента в травмпункте, в приемном покое стационара;
- в графе 7 - передан на активный вызов в случае необходимости наблюдения за больным в зависимости от его состояния - указывается дата (число, месяц, год) и время (час, минуты) передачи данных о пациенте для осуществления выезда бригады неотложной медицинской помощи или посещения врачом поликлиники в течение суток после оказания неотложной медицинской помощи больному;
- в графе 8 - дата (число, год, месяц) и время (час, минуты) окончания вызова;
- в графе 9 - дата (число, месяц, год) и время (час, минуты) повторного обращения пациента в медицинскую организацию/повторного вызова бригады неотложной медицинской помощи;
- в графе 10 - время (час и минуты) окончания повторного вызова, когда бригада неотложной медицинской помощи сообщает фельдшеру (медицинской сестре), что вызов выполнен; время окончания повторного приема пациента в травмпункте, в приемном покое стационара;
- в графе 11 - первичное, повторное обращение, активный вызов, нужное подчеркнуть;
- в графе 12 - состав выездной бригады: фамилия, имя, отчество врача (фельдшера), врача приемного отделения стационара, травмпункта;
- в графе 13 - результат выезда/приема, указать нужные данные:
- оказана помощь, больной оставлен на месте;
- передан бригаде скорой медицинской помощи в "__" час. "__" мин.;
- отказ от госпитализации в стационар;
- смерть в присутствии бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "__" час."__" мин.;
- смерть до приезда бригады неотложной медицинской помощи, время констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
- безрезультатный выезд: больной не найден на месте; отказ от помощи (от осмотра); адрес не найден; ложный вызов; больной увезен до прибытия неотложной медицинской помощи; вызов отменен; пациент практически здоров;
- в графах 14-17 - адрес вызова (район, город (село), населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира (комната), подъезд (код замка), этаж;
- в графах 18-24 - сведения о больном:
- в графах 18-20 - фамилия, имя, отчество с его слов, со слов родственников или знакомых или по соответствующим документам (паспорт, удостоверение личности, страховой медицинский полис и др.);
- в графе 21 - дата рождения - число, месяц, год;
- в графе 22 - пол больного (отмечается жен./муж.);
- в графе 23 - место работы, указывается на момент вызова;
- в графе 24 - серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (паспорта), полиса ОМС;
- в графе 25 - адрес фактического проживания больного: район, город (село), населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира (комната);
- в графах 26-28 - диагноз основного, сопутствующего заболеваний с указанием кода по МКБ-10, установленный врачом (фельдшером) в результате опроса и осмотра больного; осложнений (указать нужное): клиническая смерть; шок; кома; сердечная астма; эмболия; отек легких; асфиксия; аспирация; острое кровотечение; коллапс; анурия; нарушение сердечного ритма; судороги; острая дыхательная недостаточность; синдром полиорганной недостаточности; психомоторное возбуждение; суицидальный настрой; энцефалопатия; токсикоз, другое (указать);
- в графе 29 - согласие на лечение (медицинское вмешательство). Заполняется в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. В случае получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений после фамилии, имени, отчества и подписи больного (законного его представителя) ставится фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство, и его подпись;
- в графе 30 - отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Заполняется в случае отказа больного от транспортировки для госпитализации в стационар, указывается дата и время отказа, после фамилии, имени, отчества больного, его подписи (законного его представителя) - фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснявшего больному возможные последствия отказа, и ставится его подпись;
- в пункте 31 - основные жалобы;
- в пункте 32 - сведения о развитии болезни (анамнез), в том числе непереносимость лекарственных препаратов.
Пункты 31 и 32 заполняются на основании опроса больного, со слов родственников или знакомых;
- в пункте 33 - объективные данные осмотра больного: состояние, поведение, сознание, наличие (отсутствие) менингеальных симптомов, описание языка, зрачков, кожных покровов, органов дыхания, в том числе ЧД и данные аускультации; сердечно-сосудистой системы, в том числе АД и пульса, данные пальпации живота, печени, характеристика мочеиспускания и стула, данные глюкометрии и ЭКГ (при проведении) и другое (указать).
5. Заполненные за смену Вкладыши просматриваются и подписываются руководителем амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), после чего бригада неотложной медицинской помощи сдает их фельдшеру по приему вызовов и расписывается в Журнале записи вызовов неотложной медицинской помощи, форма которого предусмотрена приложением № ___.
Контроль качества оказания скорой медицинской по всем Вкладышам проводит руководитель амбулаторно-поликлинического учреждения/подразделения, выявленные замечания вносятся во Вкладыш и заверяются его подписью.
6. Срок хранения Вкладыша - 1 год.
7. Учетная форма "ВКЛАДЫШ к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-040)", неотложная медицинская помощь, заполняется в 2 экземплярах, 1 экземпляр хранится в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи, второй - вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного.
------------------------------------------------------------------